1. Каков патогенез диффузного нетоксического зоба?

Точный механизм до сих пор неизвестен. Принято считать, что ТТГ-обусловленное увеличение щитовидной железы компенсирует снижение продукции тиреоидных гормонов, вызванное струмогенными факторами окружающей среды, дефицитом или избытком йода, врожденными дефектами биосинтеза. Этот механизм подтверждается регрессированием зоба после применения препаратов йода или подавлением секреции ТТГ тироксином, но повышение уровня ТТГ никогда не может быть убедительно доказано у лиц с простым зобом. При другом возможном патогенезе могут участвовать факторы, отличные от ТТГ, которые способны вызвать разрастание щитовидной железы без стимулирования гиперфункции и во многом напоминающие некоторые иммуноглобулины, выявляемые при диффузном токсическом зобе.

   Прим. Сканирование щитовидной железы и тест насыщения йодом в настоящее время не всегда проводятся при обследовании узловых изменений щитовидной железы и зоба. Однако сочетание исследования тиреоидных гормонов в сыворотке, тиреоглобулина, тиреотропного гормона, магнитно-резонансная томография четко определяют патофизиологию большинства тиреоидных расстройств. Показанные случаи иллюстрируют взгляды на диагностику и ведение больных. Эффективность и оптимальность подходов при конкретных состояниях щитовидной железы обсуждаются в конце этого раздела

2. Какова общая характеристика диффузного нетоксического зоба?

Простой зоб со временем становится мультинодулярным и имеет тенденцию к автономности функции, которая проявляется независимой от ТТГ продукцией и секрецией тиреоидных гормонов. В этой ситуации нагрузка йодом может привести к тиреотоксикозу (йод-базедова болезнь). Эпидемии этого заболевания описаны после проведения программ йодирования в регионах с дефицитом йода.

3. Каков механизм развития зоба после применения препаратов лития?

Как и йод, литий блокирует высвобождение тиреоидных гормонов. Повышение уровня ТТГ приводит к увеличению щитовидной железы. Применение лития у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или у получавших ранее лечение радиоактивным йодом может спровоцировать появление развернутых симптомов гипотиреоза.

Клинические проявления

4. Какой диагноз можно предполагать, если больная  обращается с внезапным болезненным увеличением узла щитовидной железы?

Нужно заподозрить геморрагическую дегенерацию с формированием кисты. Увеличение узла раздражает висцеральные болевые окончания в капсуле щитовидной железы. Появляющаяся в результате глубокая боль может иррадиировать в нижнюю челюсть или ухо. Несмотря на то, что и гипертиреоз, и узловое разрастание могут разрешиться самопроизвольно, наличие узла требует чрескожной аспирации через иглу или оперативного вмешательства.

5. Как провести дифференциальный диагноз между ПОТ, ЛТ/СРГ и ИГ, при каждом из которых отмечается низкий захват радиоактивного йода?

N - норма, ТПО - тироксинпероксидаза.

6. Как выявляется большинство случаев рака щитовидной железы?

Большинство случаев рака щитовидной железы выявляется случайно у бессимптомных больных. Узловое образование в области шеи может быть обнаружено самим пациентом, врачом, а также при помощи инструментальных методов исследования тканей, прилегающих к щитовидной железе. Узловые разрастания щитовидной железы встречаются часто, их прижизненное обнаружение составляет 6%, выявление на аутопсии - 50%. Частота рака щитовидной железы, обнаруживаемого в ходе оперативного вмешательства до распространения метода аспирационной биопсии через иглу, составляла около 10%.

Обследование

7. Обозначьте круг дифференциального диагноза при узлах щитовидной железы.

- Аденома 
- Тиреоидит
- Карцинома
- Метастазирующий рак/лимфома/саркома
- Паратиреоидная киста
- Гемиагенез щитовидной железы
- Простая киста

8. Можно ли судить о природе узла щитовидной железы по данным анамнеза или объективного обследования?

Хотя у многих больных с узлами щитовидной железы отсутствуют какие-либо характерные симптомы и признаки, при обследовании стоит обращать внимание на некоторые детали. Симптомы, связанные с наличием уплотнения в области шеи, такие как охриплость голоса, дисфагия, одышка, в редких случаях - кровохаркание при вовлечении в процесс трахеи предполагают злокачественность процесса. Функция щитовидной железы у большинства больных раком этого органа остается нормальной. Таким образом, узловые разрастания у пациентов с гипо- 1 или гипертиреозом, скорее всего, являются доброкачественными. Для рака щитовидной железы скорее характерен быстрый безболезненный рост, а не внезапное появление боли в области железы, что наблюдается при ПОТ или кистозной дегенерации узла. Семейный анамнез обычно не содержит полезной информации, за исключением случаев медуллярного рака щитовидной железы, связанного с синдромом множественной эндокринной неоплазии, который наследуется по ау-тосомно-доминантному типу. Узлы, спаянные с окружающими тканями шеи или сопровождающиеся увеличением шейных лимфатических узлов, скорее всего, являются раковыми.

9. Если узловое разрастание является злокачественным, какова его характеристика?

Классификация рака щитовидной железы в порядке убывания частоты

10. Помогает ли в установлении диагноза исследование содержимого кисты щитовидной железы?

Во-первых, нужно обратить внимание на количество и внешний вид кистозной жидкости. После аспирации примерно каждая третья киста вновь аккумулирует жидкость. Если объем жидкости, получаемой при повторных аспирациях, не уменьшается, то это заставляет склониться в пользу хирургического удаления кисты.
Простые кисты щитовидной железы содержат желтую, багрово-красную или темно-коричневую жидкость и, как правило, имеют доброкачественную природу, в то время как сложные кисты могут оказаться злокачественными. Цитология кистозной жидкости почти всегда неспецифична с наличием гистиоцитов и зазубренных эритроцитов. Аспирационная биопсия любого уплотнения, пальпирующегося после дренирования жидкости, может помочь в определении доброкачественной или злокачественной природы поражения.
Кристально чистая водянистая жидкость указывает, что это паратиреоидная киста. Так как примерно половина паратиреоидных кист сопровождается гиперпаратиреозом, то следует проводить контроль содержания кальция в сыворотке.

11. Каков риск рака у больных многоузловым зобом и болезнью Хашимото?

Хотя результаты аутопсии свидетельствуют, что 75% узловых изменений щитовидной железы являются множественными, а малигнизация происходит редко, все же любой узел щитовидной железы может оказаться раковым. В противоположность прежним взглядам, каждый из узлов при многоузловом зобе и лимфоцитарном ти-реоидите имеет такой же риск малигнизации, что и одиночный узел.

12. Какова роль тонкоигольной аспирационной биопсии при обследовании узловых разрастаний щитовидной железы?

Аспирация через иглу является безопасной процедурой, доступной в амбулаторных условиях; в руках опытных цитопатологов и при наличии необходимых реактивов точность биопсии составляет 90-95%. Большинство биоптатов возвращаются с диагнозами доброкачественности, в том числе аденоматозная гиперплазия (доброкачественный многоузловой зоб), коллоидная аденома, аутоиммунный тиреоидит. Оперативное вмешательство в таких случаях не является обязательным. Выявление папиллярного рака щитовидной железы помогает хирургу определить тактику операции. Случаи фолликулярной неоплазии прогностически менее благоприятны, так как аспирационная биопсия не позволяет дифференцировать аденому и карциному; даже на замороженных срезах, сделанных во время проведения операции, не удается получить достоверных доказательств злокачественности. Наконец, аспирация через иглу оказывается недостоверной у 15% больных. Сомнительные результаты указывают на необходимость Продолжения исследования. В целом, информация, полученная при биопсии узла щитовидной железы с помощью иглы, помогает определить дальнейшую тактику ведения больного; по этой причине должна быть проведена биопсия всех пальпирующихся узлов щитовидной железы.

13. Каковы различия между "холодными", "теплыми" и "горячими" узлами щитовидной железы, обнаруживаемыми при ее сканировании?

Холодные узлы содержат меньше радиометок, чем окружающая нормальная ткань щитовидной железы. Большинство "холодных" узлов имеют доброкачественную природу, но известно, что все раковые опухоли щитовидной железы плохо концентрируют йод по сравнению с нормальной тиреоидной тканью. "Горячие" узлы избирательно поглощают метки, в то же время в остальных участках железы поглощение уменьшено, как это показано под № 1 в предложенной задаче. Одиночные токсические узлы обычно превышают 3 см в диаметре и чаще развиваются у больных старше 40 лет. У больных с одиночными токсическими узлами не развиваются признаки гиперметаболизма, как при диффузном токсическом зобе, однако часто имеется Тз-токсикоз при снижении уровня ТТГ, нормальном значении Т4 и повышении уровня Т3. Токсические аденомы никогда не малигнизируются. Напротив, "теплые" узлы могут оказаться злокачественными. Спектральные характеристики "теплых" узлов колеблются. Некоторые "теплые" узлы на самом деле являются "холодными", но выглядят "теплыми", поскольку их заслоняет нормальная ткань щитовидной железы. Другие являются автономными узлами, как и одиночные токсические узлы, но они неспособны секретировать достаточное количество тиреоидного гормона, чтобы подавить поглощение ТТГ и радиоактивных меток экстранодулярной тиреоидной тканью. Повторное сканирование после лечения тироксином помогает уточнить природу узла. Могут встречаться автономные узлы, в то время как при всех прочих необходимо выполнить аспирационную биопсию для исключения рака щитовидной железы.

14. Кто из хирургов предложил разрез для проведения традиционной поперечной шейной тиреоидэктомии?

Швейцарский хирург Теодор Кохер (1841-1917) предложил этот разрез. Но будьте внимательны - он был новатором. Если вы произносите слово "Кохер" в операционной, то под этим может подразумеваться зажим, операция на лучезапястном суставе, правый подреберный разрез как доступ к желчному пузырю - и все это не имеет никакого отношения к щитовидной железе!

15. Какой из методов лечения был использован первым при диффузном токсическом зобе - насыщение радиоактивным йодом или антитиреоидные препараты?

Оба метода используются с начала 1940-х годов. Первым из использованных противозобных средств была тиомочевина, но она оказалась слишком токсичной, и вскоре ее место заняли метимазол и пропилтиоурацил. Из радиоактивных препаратов, появившихся в период Второй Мировой войны, первым был использован Ш1, после чего начато применение Ш1, который получил распространение в 1946 году.

16. При каких заболеваниях щитовидной железы находит лечебное применение радиоактивный йод?

Лечение радиоактивным йодом эффективно при диффузном токсическом и токсическом узловом зобе, как при одиночных, так и при многоузловых вариантах. Если доброкачественный многоузловой зоб не подлежит оперативному лечению, то вызываемые им симптомы компрессии могут быть уменьшены применением радиоактивного йода, хотя зоб в среднем сморщивается меньше чем на 30%. Наконец, радиоактивный йод, используемый как средство вспомогательной терапии при дифференцированных формах рака щитовидной железы, снижает частоту рецидивирования заболевания.

17. В каких случаях назначается ингибирующая терапия тироксином?

Если больной обращается с жалобой на быстрое увеличение щитовидной железы, и выявляется гипотиреоидное состояние с повышенным уровнем ТТГ, то лечение тироксином может привести к регрессированию зоба. Однако в последнее время эффективность применения тироксина у эутиреоидных больных с узлами щитовидной железы подвергается сомнению. Тем не менее, неопровержимы сведения о том, что при заболевании щитовидной железы, обусловленном повышенной радиацией и пролеченным хирургически путем простой лобэктомии, подавление тироксином снижает частоту образования узловых разрастаний в оставшейся доле.