Клинические проявления

1. Дайте определение менопаузе.
Климактерический период, или менопауза, характеризуется прекращением циклической функции яичников Она длится приблизительно 1/3 жизни женщины, занимая переходный период от лет возможного деторождения до последней менструации и распространяется на оставшуюся часть жизни Для отдельно взятой женщины последняя менструация обычно считается началом менопаузы

2. Когда уменьшается частота овуляторных циклов?
Овуляторные циклы уменьшаются по частоте в возрасте от 38 до 42 лет

3. Когда обычно начинается менопауза?
Средний возраст последней менструации - 51,4 года

4. Что определяет время наступления менопаузы?
Менструации прекращаются, когда истощается образование ооцитов Несколько ооцитов находятся в матке, а 80% их максимального количества исчезают уже при рождении Любопытным является также факт, что гораздо большее количество фол-

Рис. Количество ооцитов в разные сроки жизни

ликулов прекращает свое существование путем атрезии, прежде чем фолликулы достигают овуляции.

5. Что такое преждевременная недостаточность яичников (синдром раннего истощения яичников - Прим. ред.)? Что ее вызывает?
Прекращение циклической функции яичников в возрасте раньше 30-35 лет связывают либо с недостаточным числом фолликулов, сохранившихся после рождения, либо с ускоренной атрезией фолликулов вследствие коревого оофорита, облучения, химиотерапии, аутоиммунных расстройств или генетических дефектов.

6. Колеблется ли возраст начала менопаузы в зависимости от расы, деторождения, размеров тела, появления первой менструации (возраст), географических или социально-экономических условий?
Нет. Но менопауза начинается раньше у курильщиц.

7. Меняется ли внешний вид яичников после менопаузы?
Яичники после менопаузы уменьшаются в размере и становятся по весу меньше 2,5 г, их поверхность становится сморщенной. Толщина коры уменьшается, в то время как увеличивается число интерстициальных и гиларных клеток, что придает строме вид гиперплазии.

8. Какие эстрогены, в основном, циркулируют при менопаузе?
Эстрадиол является основным эстрогеном в репродуктивном возрасте. Во время менопаузы, однако, основным эстрогеном становится более слабый гормон - эстрон, который образуется путем конверсии андрогенов надпочечников, андростендиона в жировой ткани.

9. Что такое "горячие вспышки"? Или их следует называть "приливы"?
Климактерические "приступы" длятся от нескольких секунд до минут, редко до часа. Симптомы включают неожиданное покраснение кожи, сопровождающееся образованием тепла, которое у некоторых женщин завершается профузным потоотделением. Температура поверхности тела повышается, тогда как температура внутренних органов снижается из-за вазомоторных влияний гипоталамуса, расширяющих поверхностные кровеносные сосуды. Патофизиология этого явления сложна и включает изменения содержания кате-холаминов, простагландинов, эндорфинов и других нейропептидов.
Оба термина - "вспышка" и "прилив" встречаются в медицинской литературе, и каждое из них является описательным. "Прилив" означает вазодилатацию, "вспышка" подчеркивает острое начало и непродолжительность состояния. Многие женщины в климактерическом возрасте описывают продромальные ауры.

10. "Приливы" сопровождаются волнообразными изменениями уровня ЛГ. Происходит ли при этом повышение уровня ЛГ?
Нет. Волны ЛГ являются вторичным явлением. У женщин, подвергшихся гипофиз-эктомии, отсутствует выброс ЛГ, тогда как в менопаузе у них наблюдаются "приливы". У больных с гонадальным дисгенезом, у которых значительно повышены уровни гонадотропинов, никогда не появляются "приливы", если не проводится лечение эстрогенами с последующим "синдромом отмены" прекращения лечения. По-видимому, для управления реакциями, направленными на снижение уровней эстрогенов, необходимо их влияние на гипоталамус.

11. У всех ли женщин климактерического возраста появляются вазомоторные "приливы"? Какое время они длятся?
У приблизительно 80% женщин появляются вазомоторные симптомы. Их тяжесть частично определяется степенью изменений уровней эстрогенов. Больше всего страдают женщины с резким снижением уровней эстрогенов после удаления яичников. Если их не лечить, "приливы" начинают исчезать спустя 2-5 лет.

12. Имеют ли какие-либо климактерические симптомы отношение к эстрогенам?
Да. Частичный список симптомов включает утомляемость, нервозность, головные боли, бессонницу, депрессии, раздражительность, боли в суставах, головокружение, дрожь и "мурашки", которые в виде парестезии напоминают ощущение ползающих по коже муравьев.

13. Какие важные физиологические изменения сопровождают менопаузу?
Во время менопаузы наблюдаются "приливы", атрофия мочеполовой системы, осте-опения, увеличенная частота ишемической болезни сердца и нарушение содержания липидов сыворотки крови, включая повышение уровней триглицеридов и ЛПНП холестерина.

14. Какова основная причина смерти женщин в климактерическом возрасте?
Сердечно-сосудистые заболевания.

15. Существует ли менопауза у мужчин?
На самом деле, нет. Мужчины с понижением функции половых желез также страдают от приступов и ускоренной потери массы кости. Если мужчина жалуется на "приливы", следует подозревать патологический процесс, так как, в отличие от приливов в менопаузе, такие симптомы у мужчин не отражают физиологически запрограммированных явлений.

16. Исторические исследования показывают, что возраст появления первой менструации снизился в течение последних столетий, как результат улучшения питания и общего состояния здоровья. Применимо ли это ко времени наступления менопаузы?
Нет. Сдвиг среднего возраста наступления менопаузы не описан.

Ведение пациентов и эстрогензаместительная терапия

17. Как устанавливается диагноз менопаузы?
У женщины старше 45 лет с вторичной аменореей на протяжении 6-12 месяцев диагноз менопаузы ставится на основании только анамнеза. Тазовое исследование может подтвердить выявление атрофических изменений влагалища.
К концу периода деторождения сывороточные концентрации ФСГ постепенно растут. Появляются ановуляторные периоды, что приводит к сильным эндометриаль-ным кровотечениям и меноррагии. Когда наступает аменорея, уровень гонадотропи-нов становится постоянно повышенным, ФСГ - более значительно (в 10-20 раз), чем ЛГ (в 3 раза). Содержание ФСГ выше 40 ед/л позволяет говорить о недостаточности яичников. Однако повышенные уровни гонадотропинов сами по себе не могут быть диагностически значимыми, так как уровни ФСГ и ЛГ часто повышаются в тех же границах, что и при менопаузе, во время среднецикловой волны у женщин пре-климактсрического периода.

18. Какие схемы гормонзаместительной терапии обычно применяются при менопаузе?
Продолжительное ежедневное замещение эстрогенами приемлемо для женщин с отсутствием эндометрия после гистерэктомии. Таким женщинам обычно назначают конъюгированные эстрогены, 0,625-1,25 мг/день. Для женщин, которым требуется добавление прогестерона с целью предотвращения гиперплазии эндометрия или возникновения опухоли, необходима комбинированная терапия. Такая терапия часто состоит из конъюгированных эстрогенов (0,625-1,25 мг/день на период с 1-го по 25-й день каждого месяца) и ацетата медроксипрогестерона (5-10 мг/день на 13-й - 25-й день каждого месяца); последние 5 дней месяца гормонов не дают. После отмены гормонов часто бывают кровотечения. В альтернативных методах используют комбинацию конъюгированных эстрогенов (0,625-1,25 мг) и ацетата медроксипрогестерона (2,5-5,0 мг каждый день месяца). Возможны мажущие выделения при любом методе лечения, но продолжительные кровотечения, особенно в начале цикла последующей терапии, могут потребовать биопсии эндометрия.

19. Каково наиболее частое показание для гормонзаместительной терапии в климактерическом возрасте?
Наиболее частым показанием является необходимость устранения вазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.

20. Каковы преимущества этого метода?
Уменьшаются вазомоторные симптомы, снижается диспареуния; частота циститов может быть снижена восстановлением нормальной флоры влагалища. Другие преимущества включают благоприятные изменения сывороточных липидов, снижение уровня ЛПНП и увеличение содержания ЛПВП холестерина, уменьшение риска инсульта и ИБС, предотвращение остеопороза и связанных с ним остеопоретических переломов.

21. Каковы потенциально вредные эффекты?
Назначение эстрогенов без прогестерона увеличивает риск гиперплазии эндометрия или рака в 6-8 раз. Увеличивает ли распространенность гипертензии, тромбоэмбо-лической болезни или рака грудной железы заместительная терапия в климактерическом возрасте, неясно. Определенно, эстрогены не следует назначать при раке грудной железы. Однако последние исследования показали, что вспомогательная терапия тамоксифеном снижает скорость потери массы кости у больных раком грудной железы.
Прогестерон, который заметно снижает риск рака эндометрия, может вызвать задержку жидкости, а также уменьшение уровней ЛПВП и повышение ЛПНП холестерина.

22. Одним из самых раздражающих больную симптомов является бессонница. Улучшает ли гормон-заместительная терапия сон?
Результаты объективных лабораторных исследований сна показывают, что эстроген-заместительное лечение улучшает качество сна, уменьшает время наступления сна и увеличивает фазу быстрого сна (быстрых движений глаз).

23. Какие уровни эстрадиола и эстрона достигаются при лечении?
Оральные конъюгированные конские эстрогены (0,625 мг), микронизированный эстра-диол (1,0 мг) и сульфат эстрона (1,25 мг) повышают уровни эстрадиола до 30-40 пг/мл и пиковые уровни эстрона до 150-250 пг/мл. Интравагинальное введение эстрогенов позволяет достичь уровней около 1/4 значений при приеме внутрь.

24. Можно ли оценивать результаты лечения по содержанию гонадотропинов и эстрадиола?
Нет. В отличие от первичного гипотиреоза, при котором ТТГ может быть использован для индивидуального подбора тироксин-заместительной терапии, у многих женщин климактерического возраста уровни гонадотропинов остаются повышенными во время заместительной терапии половыми стероидами. Это повышение может быть результатом недостаточности ингибина - гормона-полипептида, в норме вырабатываемого яичниковыми гранулезными клетками для торможения секреции ФСГ. Гормонзаместительная терапия в климактерическом возрасте должна основываться на симптомах и признаках, наблюдаемых у больных, а не на уровнях гонадотропина.

25. Какие альтернативные методы лечения можно применять у женщин климактерического возраста, имеющих показания для эстроген-заместительной терапии?
Можно попытаться давать клонидин перед сном для снятия "приливов", но гипо-тензивный побочный эффект может ограничить его применение. Медроксипрогес-терон в таблетках или в виде инъекций, создающих депо каждые 3 месяца, может также ликвидировать "приливы".