Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Показания к радиойодтесту

1. Обязательные условия для проведения радиойодтеста (радиойодтерапии)

   1). полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов. 

   2). отмена заместительной гормональной терапии (за исключением - применение "Тирогена"):
- отмена левотироксина и других лекарственных препаратов, содержащих йод, бром, литий за 4 недели до лечения,
- отмена трийодтиронина за 10-12 дней до терапии радиоактивным йодом ( для сокращения длительность периода отмены гормональных препаратов, пациенту отменяют левотироксин за 4 недели до лечения, при этом заменяя его на адекватную дозу трийодтиронина (Т3) - это позволяет уменьшить длительность периода полной отмены гормонов).

  Подготовка к радиойодтерапии может осуществляться и с помощью "Тирогена" - рекомбинантного человеческого гормона ТТГ (рекомендован Европейской тиреоидной ассоциацией и Американской тиреоидной ассоциацией). В этом случае отмена заместительной терапии гормонами щитовидной железы не требуется. Пациенту внутримышечно вводят 0,9 мл "Тирогена", на следующий день инъекцию повторяют, а на третий день проводят терапию радиоактивным йодом. Использование "Тирогена" позволяет пациенту избежать появления симптомов гипотиреоза (недостаточности гормонов щитовидной железы), что значительно улучшает качество жизни больного и снижает риск прогрессирования опухоли.

   3). диета с низким содержанием йода ( менее 50 мкг йода в день) - начинается за 2 недели до исследования и продолжается во время исследования и(или) лечения, и длится ещё 24 часа после окончания лечения. 

   4). уровень тиреотропного гормона (ТТГ) перед приемом радиоактивного йода  должен превышать  30 мкМЕ/мл. 

   5). отсутствии беременности - данное состояние является абсолютными противопоказанием к проведению радиойодтерапии.

   6). перед радиойодтерапией должен быть проведен радиойодтест.

   Прим. - за 30 мин. до приема 131 J назначаются средства, обволакивающие слизистую оболочку желудка, и антиспазматические препараты.

2. Радиойоддиагностика - проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

- до операции обнаружены отдаленные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;

- у детей, подростков, молодых и зрелого возраста до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (рТ1aNOMO);

- у лиц пожилого возраста (старше 50 лет) при экстратиреоидном развитии карциномы и множественных регионарных метастазах (рТ4N1).

3. Предварительные исследования:

- уровень ТТГ, ТГ, кальция и фосфора в крови;

- общий анализ крови;

- УЗИ области шеи;

- рентгенография легких в двух проекциях;

- функция внешнего дыхания.

4. Радиойодтест - прием per os 131 J от 3 до 10 МБК. Определение накопления 131 J в области шеи через 24 часа.

5. Оценка радиойодтеста - если через 24 часа в области шеи накапливается более 20% 131 J, то необходимо хирургическое удаление всей тиреоидной ткани. Если накопление 131 J в остатках тиреоидной ткани выше 1%, то показан абляционный курс радиойодтерапии.

Радиойодтерапия для абляции тиреоидной ткани

2. Расчет дозы 131 J 

----------------------+---------------------+-----------------------
¦Процент накопления ¦Взрослые (ГБК) ¦Дети (МБК на кг веса ¦
¦131 J через 24 часа ¦ ¦тела) ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ <5% ¦ максимально 3 ГБК ¦ <=>50 МБК ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5-10% ¦ 1-2 ГБК ¦ <=>25 МБК ¦
+---------------------+---------------------+----------------------+
¦ 10-20% ¦ максимально 1 ГБК ¦ <=>15 МБК ¦
----------------------+---------------------+-----------------------

3. Супрессивная терапия тироксином - через 72 часа после приема 131 J тироксин назначается per os из расчета 2,5 мк на кг веса тела утром за 30 мин. до еды и продолжается в последующие дни.

4. Сцинтиграфия всего тела - проводится на 4-8 день после приема 131 J при остаточной активности в теле 40-100 МБК. До этого исследования пациент должен освободить кишечник и мочевой пузырь. С помощью сцинтиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в легких, костях и других органах.

5. Контроль уровня гормонов щитовидной железы - проводится на 10-12 неделе после тиреоидэктомии:

- ТТГ должен быть меньше 0,1 мЕД/л;

- ТЗ - в норме;

- Т4 - выше нормы;

- кальций, фосфор, ТГ (уровень в крови).

Повторная радиойодтерапия

1. Обязательные условия для проведения радиойодтерапии (см. выше)

2. Предварительные исследования:

- ТТГ, ТГ, кальций и фосфор в крови;

- общий анализ крови;

- сонография шеи;

- рентгенография легких в двух проекциях;

- функция внешнего дыхания.

3. Радиойоддиагностика - применяется при раке рТ2-4NOMO 300-400 МБК per os 131 J и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих 131 J, не обнаружено (МО), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рТ2-4N1М1. Для взрослых максимальная доза 7,5 ГБК 131 J, для детей - 100 МБК 131 J на кг веса тела.

4. Супрессивная терапия тироксином - через 72 часа после приема per os 131 J подбирается доза, при которой:

- ТТГ должен быть меньше 0,1 мЕД/л;

- ТЗ не должно быть выше нормы;

- Т4 может быть выше нормы.

5. Сцинциграфия всего тела - производится на 4-8 день после приема 131 J при остаточной активности в теле от 40 до 100 МБК. Перед сцинтиграфией больной должен опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

6. Контроль уровня гормонов ЩЖ - на 6-7 неделе после радиойодтерапии.

7. Контроль за эффективностью радиойодтерапии - каждые 6 месяцев общие клинические исследования, определение ТТГ, ТЗ, Т4, ТГ, кальция, общий анализ крови, сонография.

8. Каждые 24 месяца радиойоддиагностика - прием 300-400 МБК 131 J.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

Показания к применению:

- предоперационная ДЛТ показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы, выявленным до операции цитологическим исследованием.

Послеоперационная ДЛТ необходима:

- у подростков и взрослых больных недифференцированным, плоскоклеточным, медуллярным и фолликулярным раком со сниженной дифференцировкой, если ДЛТ в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Доза облучения.

Предоперационная ДЛТ должна проводиться в режиме укрупненного фракционирования (4 Гр), суммарная очаговая доза 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационной ДЛТ разовая доза 2 Гр, суммарная 35-40 Гр.