Папиллярная микрокарцинома (ПМ), к которой относятся опухоли ≤ 10
мм в наибольшем измерении, характеризуется медленным ростом и низким
метастатическим потенциалом, часто обнаруживаются в безвыборочном
аутопсийном материале или представляет собой случайную находку после
оперативных вмешательств, выполненных по поводу узлового зоба . Многие
исследователи относят эти опухоли к категории "безопасных”, не требующих
безотлагательного лечения.
Так, в некоторых специализированных
клиниках пациентам на выбор предлагается операция или динамическое
наблюдение с сонографической оценкой размеров новообразования,
регионарных лимфатических узлов и гормонотерапией тироксином. Считается,
что биологические свойства папиллярного рака зависят от тиреотропной
стимуляции, поэтому при глубокой супрессии ТТГ часть маленьких опухолей
может перестать расти, метастазировать или даже подвергается регрессии.
По
мнению Ito Y. и Miyauchi A. хирургическое вмешательство у больных
микрокарциномой показано лишь в тех случаях, когда новообразование
непосредственно прилежит к трахее, вовлекает возвратный гортанный нерв,
имеются метастазы в лимфатических узлах или получены цитологические
данные об агрессивном варианте папиллярного рака. Следует отметить, что
подобная практика может считаться обоснованной только при высоком
качестве первичной диагностики, позволяющей безупречно выявлять
мельчайшие детали распространения опухоли.
При обсуждении вопроса о
тактике лечения микрокарцином зачастую упускается из вида, что в группе
папиллярного рака насчитывается полтора десятка всевозможных вариантов с
различной же клинико-морфологической агрессивностью (инфильтрирующий
рост, интратиреоидная диссеминация, локализация и т.п.). Принципиальное
значение имеет не просто констатация факта, что у пациента имеется
папиллярный рак размером не более 10 мм, но и характеристики
метастатического потенциала опухоли, определяющие объем оперативного
вмешательства.
В недавних публикациях вновь дискутировался
вопрос о клинической значимости мультифокального роста и
метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при
папиллярной микрокарциноме. Было показано, что лечебные мероприятия по
поводу «маленькой» опухоли должны проводиться в том же объеме, что и при
узлах размером более 10 мм (радикальная тиреоидэктомия и последующая
радиойодтерапия). Также разделение ПМ на группы менее 5 мм и более не
имеют клинической значимости, как и возраст пациентов. С другой стороны,
риск отдаленного метастазирования повышается при размере карциномы
более 7 мм .
Необходимо отметить, что возобновление опухолевого
роста чаще происходит после органосохраняющих вмешательств. В таких
случаях трудно исключить вероятность «оставленных» микроскопических
очагов опухолевого роста. Таким образом, вариант операции - тотальная тиреоидэктомия
обеспечивает как адекватную характеристику распространения карциномы,
так и наилучшие отдаленные результаты ее лечения (даёт возможность
«сдерживать» заболевание при его прогрессировании - супрессивная гормонотерапия).
В
то же время, выделение признаков, свидетельствующих об индолентом
течении карциномы (женский пол, кальцинаты, свидетельствующие о давности
процесса и выраженности гипоксических и компенсаторно-приспособительных
процессах, и аутоиммунный тиреоидит, на фоне которого развивается рак)
позволяют рассматривать органосохраняющие операции в качестве вполне
адекватного варианта выбора тактики лечения при папиллярной
микрокарциноме.
