Ожирение характеризуется степенью избыточного веса, ассоциированной с ростом заболеваемости и смертности. Понятие "идеальной массы тела" берет начало от исследования Муниципального страхования жизни. Эти исследования продемонстрировали J-образную связь между массой тела и смертностью. В популяциях с весом больше или меньше определенного был выявлен повышенный индекс смертности. Недавние исследования показывают, что увеличение смертности, наблюдаемое у пациентов с низким весом, было связано с курением (вес у курильщиков меньше, чем у некурящих) и предшествующим раком, не установленным на более ранних стадиях. Более новые исследования продемонстрировали, что связь между массой тела и смертностью, по существу, линейная при учете предсуществующих заболеваний и курения. 

2. Как лучше всего определить, имеется ли у человека значительное смеицинской точки зрения ожирение?

Несмотря на то, что визуальный осмотр и общий вес тела дают оценку степени ожирения, все же простым измерением, которое коррелирует с более сложными методами измерения ожирения, является индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ рассчитывается следующим образом:

ИМТ = вес (кг) / рост² (метры)

Приводимая ниже таблица использует такие величины как рост (метры) и вес (кг) пациента для определения ИМТ. Идеальное значение ИМТ - менее 25. 25-26,9 - избыточный вес; 27-29,9 - ожирение; 30-34,9 - умеренное ожирение; 35-39,9 - резко выраженное ожирение; > 40 - патологическое ожирение. Значения ИМТ выше 25 коррелируют с увеличением заболеваемости и смертности.

3. Какие последствия на здоровье оказывает ожирение?

Ожирение явно связано с некоторыми из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе, включающих: сахарный диабет, гипертензию, гиперлипидемию, ишемическую болезнь сердца, дегенеративный артрит, холецистит, раки эндометрия, молочной железы, предстательной железы и толстой кишки. Заболеваемость при этих нозологиях непреклонно растет с увеличением массы тела (см. схему ниже). Неожиданным оказывается рост риска даже при небольшом увеличении веса. Риск также увеличивается с возрастом и при наличии наследственности по этим заболеваниям.

Рис. Индекс массы тела и риск гипертензии.

Рис. Индекс массы тела и риск ишемической болезни сердца

Рис. Индекс массы тела и риск диабета.

4. Каковы экономические последствия ожирения?

В 1980 году насчитывалось 34 млн тучных американцев. Общие издержки, связанные с ожирением, составили в 1986 году 39,3 млрд долларов, или 5,5% государственных расходов на здравоохранение в указанном году. Сюда входят 22,2 млрд долларов, затраченные на сердечно-сосудистые заболевания, 11,3 млрд на диабет, 1,5 млрд на гипертензию и 1,9 млрд на рак молочной железы и ободочной кишки. Эта цифра не включает затрат на лечение мышечно-скелетных нарушений, которые могут почти удвоить общую цифру. Кроме того, потери в заработной плате и производительности труда, приписываемые ожирению, достигают 20 млрд долларов в год.

5. Каковы психосоциальные последствия ожирения?

Распространены реактивная депрессия и тревога, связанные с ожирением. Тучный человек может страдать от дискриминации, которая и далее затрудняет социальные взаимоотношения и способствует формированию плохого представления о самом себе. В недавно проведенном исследовании сравнивали состояние подростков, страдающих ожирением, и подростков с другими хроническими заболеваниями. Наблюдение за обеими группами продолжалось в течение 7 лет. В конце этого периода у женщин, страдающих ожирением, вероятность выйти замуж оказалась на 20% меньше, годовой доход - на 6700 долларов ниже, а бедных было на 10% больше, чем в контрольной группе. Этот эффект не зависел от исходного социально-экономического положения и числа баллов теста на выявление способностей.

6. Насколько распространено ожирение?

Например в Соединенных Штатах ожирение достигло эпидемических пропорций. Большинство последних исследований по распространенности ожирения в Соединенных Штатах, поддерживаемое федеральным правительством, в 1990 г. продемонстрировало, что треть взрослого населения Америки имеют избыточный вес (определялся, как 20% от идеальной массы тела). N-HANES исследование продемонстрировало, что, несмотря на накопление знаний о низкокалорийных продуктах с малым содержанием жиров и участие в регулярных физических упражнениях, распространенность ожирения стойко выросла за последние 30 лет.

7. Каковы причины ожирения?

Регуляция массы тела - комплексный процесс с множественными взаимодействующими системами, контролирующими поступление калорий, белков, жиров и углеводов, энергетический расход и метаболизм. Модели ожирения на мышах показали новые и фундаментальные стороны механизмов, участвующих в регуляции массы тела, и помогли внести изменения в представления об ожирении человека. 

Профессионалы все более рассматривают ожирение как хроническое метаболическое заболевание наподобие диабета или гипертензии. Эта модель требует изменений предыдущих широко распространенных представлений о том, что ожирение - просто косметическая или поведенческая проблема. Хотя идентифицированы многие новые гены, продукты которых включаются в регуляцию массы тела, важно не забывать общие механизмы. Сейчас существует тенденция найти единственный ген, отвечающий за комплексную метаболическую проблему,

В развитии ожирения существует период положительного энергетического баланса - это происходит в результате превышения энергетического поступления над энергетическим расходом. К тому же, должен существовать пищевой источник углеводов, которые в конечном счете в избыточном количестве накапливаются в жировой ткани как триглицериды. Для этого процесса должны произойти изменения в комплексной системе, регулирующей вес и строение тела, в конечном счете ведущие к новому устойчивому состоянию. 

Поддержание энергетического баланса - одна из важнейших задач организма. С 20 до 60 лет человек в среднем съедает более 32 тонн пищи. Установившийся отрицательный дисбаланс между поступлением и расходом энергии - потенциально угрожающее жизни состояние. Для поддержания энергетического баланса организм должен оценивать энергетические запасы, питательные компоненты диеты, определять, находится ли организм в отрицательном энергетическом состоянии или энергетическом балансе и регулировать уровни гормонов, энергетический расход, поступление питательных веществ и пищевое поведение в ответ на эти показатели. Эти звенья огромного комплекса включают тысячи генов.

8. Играет ли роль в развитии ожирения снижение расхода энергии?

Развитие ожирения требует дисбаланса между потреблением и расходом калорий. Для увеличения жировой массы должен существовать дисбаланс между количеством депонированного жира по сравнению с количеством окисляемого жира. Одной из возможности ожирения у человека является снижение расхода энергии. Существует три компонента расхода энергии.

  1. Базальный метаболический показатель (БМП): количество энергии, необходимое для поддержания натрия и калия, поддержания тепла тела, перекачивания крови, дыхания и для выполнения прочих основных функций.

  2. Энергия, расходуемая при действии (ЭД): наиболее варьирующий компонент. Может быть подсчитана, как 10-20% общей энергии, расходуемой людьми, прикованными к постели, по отношению к 60-80% общего расхода энергии тренирующимися спортсменами.

  3. Термический эффект пищи (ТЭП): сравнительно малый компонент расхода энергии; представляет увеличение расхода энергии при потреблении пищи. Часть ТЭП - энергия, идущая на пищеварение и запасание пищи (обязательно).

Все больше свидетельств в пользу того, что ожирение связано с относительным снижением расхода энергии. 

9. Каковы подходы к лечению ожирения?

Диета, физическая нагрузка, лекарственные препараты, оперативное вмешательство и комбинация этих методов.

10. Какова роль диеты в лечении ожирения?

Основными рекомендациями по изменению питания при лечении ожирения являются сведение к минимуму потребления жиров и калорийности пищи. Каким бы не было вмешательство, производимое врачом, оно всегда должно быть полезным для больного, а также хорошо им переноситься.

Простейшие диетические советы включают: (1) прием пищи 3 раза в день, (2) прием пищи только в отведенное для этого время, (3) прием только одной порции. Эти рекомендации помогают сконцентрироваться пациентам на том, что они едят. Большинство людей знают, что им следует есть. Проблема заключается в том, что они или не обращают внимание на то, что едят, или не считают "полезные продукты" вкусными. 

14. Какова роль физической нагрузки в программе по снижению веса?

Физические упражнения не могут обеспечить значительную потерю массы тела за короткий период - эти наблюдения разочаровывают многих больных. Объяснением является то, что полный дефицит калорий, достигаемый программой умеренных физических упражнений, не достаточен для обеспечения значительной потери веса в течение нескольких дней или недель. 

Еще одной проблемой является то, что пациент может сохранять или даже увеличивать мышечную массу тела в то время, как жировая масса уменьшается. Этот процесс снижает общую потерю веса. Однако долгосрочные результаты программы по похуданию значительно успешнее при подключении физических нагрузок. Хотя большинство пациентов и врачей предпочитают 30-минутную интенсивную физическую нагрузку по крайней мере три раза в неделю, необходимо помнить, что расход в уравнении энергетического баланса равен интенсивности действия, умноженного на время. 

15. Какова роль фармакологической терапии в лечении ожирения?

Ответ на это вопрос сложен, особенно требования к препаратам с точки зрения пациентов. Еще недостаточно длительных исследований, чтобы определить риск или пользу от фармакологического лечения ожирения. Хотя и можно заявить, что лекарства не стоит использовать или предоставить пациенту решать эту проблему, наиболее разумный подход, вероятно, находится где-то посредине. Несомненно, что увеличение массы тела связано с повышенными показателями заболеваемости и смертности. Также ясно, что потеря веса, достигаемая многими людьми с помощью стандартных диеты и физических упражнений, недостаточна. Более того, было продемонстрировано, что многие пациенты больше теряют вес с помощью лекарственных препаратов, чем с помощью только диеты и физических упражнений. 

Основной риск, связанный с доступными в настоящее время препаратами, снижающими аппетит (аноректиками) - первичная легочная гипертензия (ПЛГ) и осложнения со стороны сердечных клапанов. Риск, очевидно, не меняется при возрастании ИМТ с 27 до 39, Но риск для здоровья заметно повышается с увеличением ИМТ, возраста и при наличии семейного анамнеза метаболических расстройств. В связи с этим, показатель польза/риск , очевидно, возрастает на определенных этапах ожирения. Препараты рекомендуют пациентам с ИМТ более 30 при наличии таких морбидных состояний, как диабет, гипертензия, дегенеративный артрит или при ИМТ более 33 без указанных заболеваний. Эти критерии консервативны; FDA рекомендовано применение дексфенфлюрамина пациентам с ИМТ более 30 при отсутствии морбидных состояний и пациентам с ИМТ более 27 при наличии таковых. Препараты, перечисленные ниже, не должны применяться при наличии данных о легочной гипертензии или о ночных апноэ. Терапия должна использоваться в течение 3 месяцев и может быть продолжена только в случае подтвержденной потери массы тела 10%. Максимальная длительность терапии - на усмотрение лечащего врача. 

Фентермин по химической структуре родственен амфетамину и действует преимущественно на нейротрансмиттер норэпинефрин, снижая аппетит. Считается, что зависимость от амфетамина связана с действием его на другой трансмиттер, допамин. Мы не считаем, что при применении фентермина существует вероятность зависимости. Однако он является центральным стимулятором и может вызывать у пациентов нервозность, головную боль, нарушения сна и тремор. Фентермин также выпускается под фирменными названиями Адипес-П, Фастин, Ионамин.

Фенфлюрамин увеличивает содержание серотонина в головном мозге, тем самым снижая аппетит. Он был создан как антидепрессант, но для этой цели эффективность его невысокая. Основные побочные эффекты его действия - сухость во рту, диарея и усталость. Выпускается под фирменным названием Пондимин.

Дексфенфлюрамин - особая форма фенфлюрамина (правый изомер), более действенная, чем традиционная (рацемическая смесь). Однако действует она по тем же механизмам и имеет такие же побочные эффекты, как и фенфлюрамин. Также известен под фирменным названием Редукс.

Орлистат - ингибитор панкреатической липазы. Снижает всасывание жиров на 30%. Назначается в дозе 120 мг три раза в день во время еды. Поскольку системно не всасывается, вероятно, не ассоциируется с ПЛГ, хотя исследование не окончательное. Выпускается под фирменным названием Ксеникал и применяется с 1997 г.

Сибутрамин - комбинация блокаторов обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Назначается в дозе 10-40 мг/день. В более высоких дозах может вызвать повышение давления. Выпускается под названием Меридия и используется с 1998 г.

16. Как назначаются лекарственные препараты, снижающие вес?

Препараты, снижающие вес, в настоящее время назначаются двумя способами. 

Первый, часто называемый фен/фен - комбинация фентермина и фенфлюрамина. Идея такова, что эффективность двух препаратов, используемых совместно, должна быть большей, чем каждого препарата, используемого по отдельности. К тому же, побочные эффекты каждого из препаратов могут противодействовать друг другу. Новый препарат Дексфенфлюрамин обычно применяется как монотерапия. 

17. Способствуют ли эти препараты снижению веса?

Для ответа на этот вопрос мы должны определить задачи снижения веса. Большинство людей с избыточным весом хотят достигнуть "идеальной массы тела", которая для многих определяется телевидением и журналами. В настоящее время большинство экспертов считает, что поддерживаемая 10% потеря массы тела - реалистическая задача с вероятной (хотя и не доказанной) терапевтической пользой. Эта степень потери веса гораздо меньше, чем та, на которую надеются большинство пациентов, хотя для врачей это считается хорошей реакцией на терапию. При использовании в обычных дозах дексенфлюрамин обеспечивает 10% потерю массы тела у 45% людей. Из пациентов, которым прописана схема фен/фен, 60-70% достигают 10% потери массы тела. Хотя некоторые пациенты теряют больше, чем 10% веса, многие теряют меньше, а некоторые не теряют вес.

18. Как длительно следует назначать пациенту препараты, снижающие массу тела?

В прошлом FDA рекомендовано только кратковременное назначение препаратов, снижающих вес. Однако в настоящее время эксперты считают, что ожирение - хроническое заболевание, как диабет или артериальная гипертензия, и, если npenapaf назначается, чтобы помочь пациенту снизить вес, он будет работать так долго, как , применяется. Если пациенты получают лекарственную терапию, снижающую вес, а затем после уменьшения веса прекращают ее, существует большая вероятность возвращения к прежнему весу. 

Подобное же явление наблюдается, когда кто-либо соблюдает диету в течение определенного времени, а затем бросает ее. Этот эффект, вероятно, не полезен для здоровья. К сожалению, мы не располагаем хорошими данными о безопасности или эффективности использования препаратов, снижающих вес на протяжении 10-20 лет - вероятного периода хронического применения. Обычно, если врач и пациент решают использовать препараты, снижающие вес, это должно происходить, как минимум, три месяца для определения, произошло ли снижение массы тела хотя бы на 10%. Затем терапия должна быть продолжена в течение периода, определяемого врачом и пациентом.

19. Существуют ли серьезные побочные эффекты от препаратов, снижающих вес?

Наиболее частые побочные эффекты включают сухость во рту, диарею, нервозность, бессоницу, головную боль. Эти эффекты, как правило, сравнительно мягкие и уменьшаются с продолжением лечения. Однако существует риск двух серьезных побочных эффектов: первичная легочная гипертензия (ПЛГ) и патология клапанов, проявляющиеся одышкой и шумами в сердце. Хотя неизвестна частота этих осложнений, есть данные о том, что из 1 миллиона людей, получающих эти препараты, у 28-50 развивается ПЛГ. 

Половина умирает от этого заболевания, даже при прекращении приема этих препаратов. Частота поражения клапанов не известна, но возможность получить это расстройство угрожающая. ПЛГ и поражение клапанов - серьезные, но редко встречающиеся побочные эффекты. Увеличивается ли риск фатальных побочных эффектов при возможной потере 10% массы тела? Некоторые врачи считают неэтичным рекомендовать препараты с потенциальными серьезными побочными эффектами. Альтернативная точка зрения заключается в том, что некоторые пациенты с высоким ИМТ и осложнениями при тщательном информировании могут сделать выбор сами. В настоящее время нет возможности предвидеть, у кого разовьется ПЛГ или проводить мониторинг пациентов для раннего ее определения. Препараты, снижающие вес, не должны назначаться пациентам с ночными апноэ или имеющейся легочной гипертензией.

20. Что представляет собой патологическое ожирение?

Патологическое ожирение довольно вариабельно: оно определяется как вес, который на 100% или на 45 кг выше идеального. Еще одно определение - это ожирение, которое приводит в результате к существенному нарушению здоровья. У большинства людей с патологическим ожирением наблюдают приступы апноэ во сне и гиповентиляцию с атриовентрикулярной недостаточностью. Относительный риск внезапной смерти у них в 15-30 раз выше, чем у худощавых людей, взятых в качестве контроля. Люди, страдающие ожирением, представляют значительную медицинскую проблему с высоким риском смерти в скором времени. Несмотря на то, что вопрос является спорным, многие эксперты выступают в защиту интенсивной терапии, направленной на потерю веса у людей с патологическим ожирением, включая использование очень малокалорийной диеты и хирургическое лечение.

21. Какие механические методы имеются в распоряжении при лечении патологического ожирения?

Еще одним определением патологического (морбидного) ожирения является ИМТ больше 40. Такие люди имеют высокий риск неблагоприятных последствий для здоровья. Хирургическое лечение дает наилучшие долгосрочные результаты по снижению веса. Успешные показатели при гастропластике и шунтировании желудка  порядка 60-70%, а средняя потеря веса составляет 30%. У многих больных исчезают диабет, гипертензия и гиперлипидемия. Увеличивается число пациентов, вернувшихся к работе. При выраженном ожирении холелитиаз - сравнительно частое осложнение, требующее оперативного лечения. Недавно для оперативных вмешательств типа бандажной гастропластики стала применяться лапароскопическая техника. Начальные результаты выглядят благоприятными. Доказано, что желудочный баллон является безопасной методикой для лечения ожирения.

22. Что представляет собой очень малокалорийная диета (ОМКД)? В каких случаях рекомендуется ее применение?

ОМКД - полноценная диета с энергетической ценностью 800 ккал в день, способствующая быстрой потере веса. Диета должна проводиться под наблюдением опытного штата врачей. В подобной ситуации осложнения редки. Отдаленные результаты применения не лучше, чем при других диетических программах. По этой причине она имеет ограниченное применение. Она может быть целесообразна для пациентов, нуждающихся в быстрой потере веса для снижения риска диагностических или хирургических вмешательств.

23. Снижает ли потеря веса заболеваемость и смертность, связанные с ожирением?

Несмотря на то, что увеличенный вес тела связан с отрицательными последствиями для здоровья, все же пока неясно, сопровождается ли похудание одновременным уменьшением таких неблагоприятных последствий. Успешно проведенная потеря веса явно снижает артериальное давление, улучшает действие инсулина и контроль содержания глюкозы в крови, оказывает меньшее давление на суставы и улучшает профиль липидов. 

Тем не менее, воздействие на общую смертность и заболеваемость менее ясно. Многочисленные обширные проведенные исследования показали, что похудание связано с более высоким показателем смертности, чем стабильность веса, вероятно потому, что потеря веса связана с его восстановлением. Истинным виновником может оказаться последовательная смена прибавок и потерь веса (неустойчивый режим питания). Жаль, что несмотря на миллионы долларов, потраченных на продукты для похудания, пока еще нет убедительных исследований, оценивших отдаленные результаты воздействия потери веса тела на здоровье. До тех пор, пока такое испытание не проведено, разумным подходом является поощрение пациентов к развитию у них хороших пищевых привычек и регулярные занятия лечебной физкультурой; недопустимость неправильных стратегий потери веса; следует меньше обращать внимание на косметику ожирения и больше - на здоровый образ жизни.