2. Что представляет собой диабетический кетоацидоз?

ДКА - это состояние неконтролируемого катаболизма, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в кровотоке. Обычно наблюдается триада ДКА - метаболический ацидоз (рН < 7.35), гипергликемия (содержание глюкозы в крови обычно > 250 мг/дл) и наличие кетонов в моче или крови. Относительная или абсолютная недостаточность инсулина сопровождается соответствующим повышением содержания контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин, гормон роста и кортизол), что усиливает продукцию глюкозы печенью (глюконеогенез) и катаболизм жиров (липолиз). Липолиз обеспечивает субстрат (свободные жирные кислоты) для неконтролируемой продукции кетонов печенью. Образование кетонов ведет к ацидозу и повышению разницы между концентрациями катионов и анионов, которая почти всегда наблюдается при ДКА.

3. Что является причиной ДКА?

Любое нарушение, которое смещает равновесие между содержанием инсулина и контринсулиновыми гормонами, может неожиданно привести к ДКА. Немногие случаи ДКА встречаются у людей (в основном, преклонного возраста), у которых диабет в прошлом не диагностировался. Большинство случаев (вплоть до 80%) ДКА, тем не менее, развивается у людей с поставленным ранее диагнозом диабета из-за неадекватного введения инсулина или присоединения (наличия) сопутствующего заболевания.

Считают, что у многих больных с повторными проявлениями ДКА знания о схеме лечения инсулином недостаточны, или же они не обучены, как проверять мочу на наличие кетонов или как справляться со своим диабетом в периоды проявления болезни. Все это недостатки самолечения при диабете.

Наиболее распространенными интеркуррентными заболеваниями, которые способствуют ДКА, являются инфекция и инфаркт миокарда. Даже местные инфекции, такие, как заболевания мочевых путей или простатит, ускоряют наступление ДКА. Другие провоцирующие ДКА причины включают тяжелый эмоциональный стресс, травму и прием лекарственных средств (например, кортикостероидов, пентамидина) или гормональные изменения (например, предовуляция) у женщин. ДКА чаще всего связан с инсулинзависимым диабетом I типа. Однако он также может встречаться и у пожилых людей с инсулиннезависимым диабетом II типа, особенно в связи с серьезным интеркуррентным заболеванием.

4. Как диагностируют ДКА?

Очень важна быстрая диагностика, так как промедление может привести к повышенной частоте других осложнений и смертности. Содержание электролитов и глюкозы в сыворотке следует определять до начала внутривенного введения жидкостей любому больному, у которого возможна дегидратация. Больных с обезвоживанием всегда следует спрашивать о наличии у них каких-либо симптомов, свойственных диабету.
Признаки и симптомы ДКА проявляются в виде учащенного дыхания или дыхания Куссмауля, запаха ацетона при дыхании, тошноты или рвоты и разлитой боли в животе (наблюдается у 30% больных). Важными проявлениями, на которые следует обратить внимание при изучении анамнеза, являются симптомы инфекции, ишемическая болезнь сердца, другие возможные отягощающие факторы и схема приема инсулина.

ДКА следует заподозрить, если больной поступает с заметной гипергликемией (концентрация глюкозы > 300 мг/дл) и метаболическим ацидозом. Обычно, но не всегда, имеет место повышенная разница между концентрациями катионов и анионов (анионный разрыв) > 13 мЭкв/л. При вышеуказанной ситуации повышенное количество кетонов в крови или моче подтверждает диагноз.

Если анализ крови или мочи на кетоны отрицательный, и есть серьезные подозрения на ДКА, то следует все же начать лечение введением жидкостей и инсулина. В процессе лечения анализы крови и мочи на кетоны станут положительными. Эта "задержка" с обнаружением измеряемых кетонов обусловлена ограничением лабораторного теста на кетоны, который выявляет только ацетоуксусную кислоту. Преобладающим кетоном при нелеченном ДКА является бета-гидроксимасляная кислота. По мере лечения ДКА ацетоуксусная кислота становится преобладающим кетоном, и тест на кетоны становится положительным.

5. Что представляет собой некетоновая гиперосмолярная кома?

В 1957 году Sument и Schwarts описали синдром явного диабетического ступора с гипергликемией и гиперосмолярностью без кетоза. Со времени этого описания синдрому давали целый ряд названий, включая некетогенную гиперосмолярную кому, диабетическое гиперосмолярное состояние и гиперосмолярный неацидотический диабет. Все эти названия относятся к одной и той же нозологический форме:

• значительная гипергликемия (глюкоза сыворотки крови > 600 мг/дл);
• гиперосмолярность (сыворотка > 320 мОсм/л);
• рН артериальной крови > 7,3.

Синдром встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом II типа в анамнезе или без него и всегда связан с сильным обезвоживанием. Часто имеют место полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до педель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Еще одна сложная проблема - изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) - препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипсргликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетопов. Уже начавшаяся гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, если не лечить, к смерти.

6. Как лечить гиперосмолярную кому?

После того, как поставлен диагноз, следует восполнить имеющийся у больного дефицит жидкости. Дефицит жидкости обычно большой и колеблется от 9 до 12 литров. Самым критическим моментом при возмещении жидкости является наличие средств точного и непрерывного контроля за степенью гидратации больного и ответной реакцией на лечение. При почечной недостаточности или заболевании сердца мониторинг может потребовать обеспечения центрального венозного доступа. Больному с измененным психическим состоянием обычно ставится постоянный мочевой катетер.

 Несмотря на существующее противоречие относительно применения изотонических или гипотонических жидкостей, авторы данного руководства рекомендуют вводить изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия со скоростью примерно 1-2 литра в течение первого часа до нормализации артериального давления. После первого часа введения характер жидкости можно заменить, руководствуясь при этом содержанием натрия в сыворотке. Если концентрация сывороточного натрия находится в пределах от 145 до 165 мЭкв/л, то следует подумать об использовании полунормального солевого раствора (0,45% раствор NaCl), чтобы восполнить дефицит свободной воды. Если концентрация сывороточного натрия ниже или выше, чем 145-165 мЭкв/л, то введение изотонического раствора следует продолжить. Рекомендуется замещение 1/2 расчетного дефицита жидкости в течение первых 5-12 часов, с восполнением на протяжении последующих 12 часов. 

Считают, что непрерывное внутривенное вливание инсулина, как описано при лечении ДКА, полезно для снижения содержания глюкозы с прогнозируемой скоростью. Ни в коем случае не допускается гипогликемия Восполнение других электролитов, включая калий, производится идентично схеме, применяемой при лечении ДКА

7. Каковы возможные осложнения гиперосмолярной комы?

Смертность варьирует от 20 до 80% Этот высокий коэффициент смертности приписывается большой частоте сопутствующих заболеваний или несвоевременной диагностике или лечению Сообщают, что у больных при нормальных данных обследования легких и рентгенографии грудной клетки развивается респираторный дистресс-синдром, или выявляются инфилыраты легких в процессе реанимации с введением жидкостей Причина таких изменении неизвестна, но, возможно, это сопутствующая инфекция, которая вначале не проявлялась из-за тяжелого обезвоживания организма По этой причине следует предусмотреть повторное объективное обследование и рентгенографию органов грудной клетки по показаниям в ходе лечения Сообщают и о других осложнениях - коагулопатия, панкреатит и венозный или артериальный тромбоз

8. Каковы причины гипогликемии при сахарном диабете?

Для больных диабетом, принимающих препараты сульфонилмочевины или инсулин, гипогликемия представляет собой "профессиональную вредность" лечения Особенно при диабете I типа невозможно сгладить пики и снижения еслесгвенной секреции инсулина с помощью дробных подкожных инъекций этого препарата Отлично рассчитанная схема лечения инсулином может привести к гипогликемии, когда больной даже незначительно уменьшает или отодвигает прием пищи, или физическая нагрузка превышает обычную У менструирующих женщин возможна гиполикемия во время менструации в связи с резким падением продукции эстрогена и прогестерона Пожилые больные, принимающие сульфонилмочевину впервые, могут реагировать на нее тяжелой гипогликемией Помимо "несчастных случаев", наблюдаемых при лечении, у больных диабетом возможна гипогликемия в результате ряда друшх спо собствующих этому расстройств, которые представлены ниже

Причины постабсорбционной (натощак) гипогликемии

1 Лекарственные препараты особенно инсулин производные сульфонилмочевины и алкоголь
2 Критическая недостаточность органа почечная, печеночная или сердечная недостаточность, сепсис, истощение
3 Гормональная недостаточность кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин
4 Не р-клеточная опухоль
5 Эндогенный гиперинсулинизм р-клеточная опухоль (инсулинома),
функциональная (5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7 эктопическая секреция инсулина
6 Гипогликемии у новорожденных и детей

9. Какие больные диабетом больше склонны к гипогликемии?

Установлено, что у некоторых больных диабетом I типа отмечается дефект так называемой "обратной регуляции" глюкозы Когда в эксперименте уровень глюкозы в крови снижается, то в норме выделяются контринсулиновые гормоны (глюкагон, адреналин и другие). Эти гормоны стимулируют в печени гликогенолиз и глюконеогенез, приводя в итоге к обратному развитию гипогликемии. У некоторых больных диабетом I типа выделение этих гормонов ослаблено, что приводит к тяжелой гипогликемии или запоздалому выходу из гипогликемии.

 Эта нарушенная обратная регуляция часто связана с "гипогликемической неосведомленностью". Этот термин отражает ситуацию, при которой в сообщениях больного нет ни одного из типичных неврогенных симптомов - предвестников гипогликемии (см. таблицу ниже). Напротив, преобладающие признаки и симптомы обусловлены снижением снабжения головного мозга глюкозой - так называемые нейрогликопенические симптомы. Нарушение познавательной способности, связанное с нейрогликопенией (нейрогипогликемией), может помешать больному правильно реагировать на самостоятельное лечение гипогликемии. В результате возможны острый припадок, кома или смерть.

Клинические проявления гипогликемии

Ранее полагали, что нарушение ориентации в окружающей обстановке или нарушенние обратной регуляции в связи с гипогликемией является непредотвратимым проявлением автономной нейропатии при диабете. Однако последние исследования указывают на то, что это расстройство может быть следствием адаптации организма к предыдущим проявлениям гипогликемии. Показано, что единичный случай гипогликемии уменьшает автономные и симптоматические ответные реакции на гипогликемию на следующий день у здоровых людей и у больных диабетом I типа. Напротив, тщательная профилактика гипогликемии способствует регрессу нарушенной обратной регуляции и рестабилизирует неврогенные симптомы спустя 3 месяца. Таким образом, согласно этим исследованиям, предотвращение гипогликемии у больных без установленной автономной нейропатии может быть благотворным и способствовать обратному развитию гипогликемической дезориентации.

10. Как лечат гипогликемию?

Как только обнаружена гипогликемия, больной ее может легко лечить самостоятельно. В случае легкой гипогликемии (содержание глюкозы в крови 50-60 мг/дл), вполне достаточно 15 г простого углевода, такого как 120 г несладкого фруктового сока или недиетического безалкогольного напитка. При более выраженных симптомах гипогликемии следует быстро принять 15-20 г простого углевода и позже 15-20 г сложного, такого как тонкое сухое печенье или хлеб. Больным, которые находятся без сознания, никогда не следует давать жидкости. В этой ситуации более вязкие источники сахара (мед, глюкозные гели, палочки сахарной глазури) можно осторожно поместить за щеку или под язык. В качестве альтернативы можно ввести внутримышечно 1 мг глюкагона. Глюкагон благодаря его воздействию на печень опосредованно вызывает повышение содержания глюкозы в крови. В условиях больницы внутривенное введение декстрозы (D-50), вероятно, более доступно, чем глюкагона, и в результате приводит к быстрому возвращению сознания.

Инструкция по применению гелей, содержащих глюкозу, и глюкагона должна быть существенной частью подготовки лиц, проживающих с больными диабетом, получающими инсулин. Следует проинструктировать больных и членов семьи, чтобы они не допускали передозировки при лечении гипогликемии, особенно легкой. Передозировка ведет к последующей гипергликемии. Больных также следует проинструктировать как проводить тесты на содержание глюкозы в крови, когда это возможно, если имеют место симптомы, свойственные гипогликемии. Если такое тестирование невозможно, то лучше всего сначала начать лечение. Больных, находящихся па лечении, следует проинструктировать, чтобы они проверяли содержание глюкозы в крови перед тем, как вести машину. Если содержание глюкозы ниже, чем предварительно установленный предел (например, менее 125 мг/дл), то больному следует принять небольшое количество углеводов перед тем, как сесть за руль машины.

11. Существует ли риск развития гипогликемии при интенсивном лечении диабета?

Да, существует. У больных в отделении интенсивной терапии Американского Центра Исследований по контролю за диабетом и его осложнениями обнаружено трехкратное увеличение частоты случаев тяжелой гипогликемии по сравнению с группой, принимающей стандартное лечение. Этот потенциальный риск гипогликемии должен быть соизмерен с доказанным преимуществом интенсивной терапии в предупреждении микрососудистых осложнений. Риск гипогликемии можно сократить за счет частого контроля содержания глюкозы в крови, самостоятельной корректировки доз инсулина, приема пищи и физической нагрузки. Все это требует интенсивной подготовки по самоконтролю диабета. Риск развития гипогликемии, связанный с интенсивным лечением диабета, может быть более значимым, чем потенциальное преимущество у больных с установленной автономной нейропатней, у пожилых пли у больных, неспособных часто контролировать содержание глюкозы в крови.