2. Какой тип диабетической нейропатии встречается наиболее часто?      

                                                  Клинические проявления диабетической нейропатии чрезвычайно разнообразны. Наиболее распространенную форму - дистальную симметричную полинейропатиго - обычно обнаруживают при объективном обследовании, выявив потерю чувства вибрации в пальцах стопы и исчезновение рефлексов с ахилловых сухожилий. Впоследствии утрачивается тактильная чувствительность и ощущение булавочного укола. Наблюдают обычно и сопутствующие симптомы - онемение и парестезии стоп, особенно ночью. Парестезии могут переходить в сильную кинжальную или жгучую боль, которая способна привести к полной потере трудоспособности. 

Потеря чувствительности или боль в кистях рук также возможны в результате дегенерации аксонов, но чаще всего это проявление ущемляющей иейропатии, такой как синдром запястного канала. Нейропатии, обусловленные ущемлением, распространены среди больных диабетом и могут быть обусловлены повышенной чувствительностью этих нервов к внешнему давлению. Потеря глубокого мышечного чувства может проявиться расстройством походки, приводя к "пятнам давления" на стопу, о чем сигнализирует наличие толстой омозолелости. Если не лечить, то мозоль может изъязвляться и инфицироваться. Пейропатия, сосудистые заболевания и предрасположенность к инфекции являются главными составляющими патогенеза и повышенной частоты поражения стопы и ампутации у больных диабетом.

3. Какие другие периферические нейропатии возможны при диабете?

Ряд других отдельных неврологических синдромов связан с диабетом. Мононейропатии могут поражать третью, четвертую, шестую и седьмую пары черепных нервов. Для большинства мопопейропатий характерны внезапное начало и спонтанное разрешение па протяжении педель или месяцев. Параличу третьей пары черепных нервов может предшествовать покалывающая дизестезия верхнего века или заглазничная боль. Паралич третьего черепного нерва обычно является полным, с латеральной девиацией пораженного глаза и птозом. Функция зрачков обычно сохранена, что может быть единственной отличительной особенностью паралича третьего черепного нерва диабетической этиологии и церебральной аневризмы. 

Патогенез диабетических мононейропатий неизвестен, но внезапное развитие осложнения предполагает наличие инфаркта нервных волокон. Непропатия нервов T4-12, часто именуемая как межреберная радикулопатия, или стволовая пейропатия, может проявляться болями в грудной клетке или животе. Боль может следовать по специфическим дерматомам или охватывать несколько дерматомов, и ее нужно дифференцировать с желудочно-кишечной или сердечной болью. Характеристики боли, указывающей на нейропатию, включают постоянный, неослабевающий ее характер, усиление по ночам и нормальные результаты обследования живота и грудной клетки. Диагноз можно подтвердить, исследуя нервную проводимость.

4. Какие еще нейропатии связаны с диабетом?

С диабетом связана автономная нейропатия, которая проявляется повреждением как симпатических, так и парасимпатических нервов. Классическими признаками являются тахикардия в покое и ортостатическая гипотензия. Отсутствие вариации R-R на электрокардиограмме при глубоком дыхании, пробу Вальсальвы при приседании используют для подтверждения диагноза. Частым симптомом сердечно-сосудистой автономной нейропатии является постуральное головокружение. Желудочно-кишечные симптомы как проявление автономной нейропатии вторичны и проявляются параличом перистальтики желудка или кишечника. Наблюдаются также раннее пресыщение, метеоризм, тошнота, отрыжка, вздутие живота, запор или диарея. Возможна дисфункция мочевого пузыря с недержанием или задержкой мочи. Частым проявлением автономной нейропатии у мужчин, страдающих диабетом, является импотенция.

6. Какие общие проявления могут быть связаны с диабетическими нейропатиями?

Диабетическая нейропатическая кахексия и диабетическая амиотрофия - это термины, которые относятся к недостаточно понятному синдрому болезненной нейропатии, связанной с сильным похуданием, часто депрессией и анорексией. Объективные признаки неизменно включают дистальную симметричную сенсорную полинейропатию, и возможна атрофия четырехглавых мышц. Патогенез синдрома неясен, и большинство больных подвергается обширному многостороннему исследованию, чтобы исключить возможное злокачественное поражение. С помощью поддерживающей терапии симптомы медленно ослабевают, и большинство больных начинает набирать вес спустя 6-12 месяцев.

5. Каковы характерные особенности диабетической ретинопатии?

Прогрессирование выраженной диабетической ретинопатии возможно и без каких-либо симптомов. Первоначальные видимые повреждения представляют собой микроаневризмы, которые образуются на концевых капиллярах сетчатки. Повышенная проницаемость капилляров проявляется просачиванием белковой жидкости с образованием твердых экссудатов. Точечные и пятнистые кровоизлияния связаны с просачиванием эритроцитов. Эти изменения сами по себе не ведут к потере зрения и классифицируются как непролиферативная ретинопатия (см. таблицу). Пролифера-тнвпая ретинопатия, наоборот, развивается при поражении сетчатки с ее ишемией. Ишемия приводит к появлению новых, хрупких сосудов - процесс, называемый нео-васкуляризацией. Эти сосуды могут прорасти в стекловидное тело и кровоточить в прере'п шальную область или стекловидное тело, вызывая значительную потерю зрения. Потеря зрения также возможна в связи с отслойкой сетчатки из-за сокращения фиброзной ткани, которое часто сопровождает неоваскуляризацию.

Клинические проявления заболевания глаз

Непролиферативная диабетическая ретинопатия
  Непролиферативная диабетическая ретинопатия

• Микроаневризмы сетчатки
• Редкие пятнистые кровоизлияния
  
• Твердые экссудаты
• Один или два мягких экссудата Предпролиферативная диабетическая ретинопатия
  
• Наличие венозных четок
  
• Значительные участки больших пятнистых кровоизлияний в сетчатку
  
• Множественные участки белого экссудата (инфаркты нервных волокон)
  
• Множественные микрососудистые нарушения внутри сетчатки

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

• Новые сосуды на диске (НСД)
• Новые сосуды в других местах сетчатки (НСДМ)
• Кровоизлияние в преретинальную область или стекловидное тело
  
• Пролиферация соединительной ткани

Пролиферативная диабетическая ретинопатия высокого риска

• НСД с наличием или без преретинального кровоизлияния или кровоизлияния в стекловидное тело
  
• НСДМ с преретинальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в стекловидное тело

Диабетический макулярный отек

• Любое утолщение сетчатки < 2 дисков в диаметре от центра пятна
  
• Любой твердый экссудат < 2 дисков в диаметре от центра пятна с сопутствующим утолщением сетчатки
  
• Любой неперфузируемый участок сетчатки в пределах серии дуг височных сосудов
  
• Любое сочетание вышеназванных состояний

Диабетический макулярный отек происходит при просачивании жидкости из патологически измененных сосудов в желтое пятно. Его обнаруживают с помощью непрямой офтальмоскопии, находя утолщенную сетчатку вблизи пятна, и он обычно связан с наличием твердых экссудатов. На протяжении жизни почти у 70% больных диабетом I типа может развиться Пролиферативная ретинопатия. При диабете II типа у 2% больных может отмечаться значительная пепролиферативная и даже Пролиферативная ретинопатия или отек пятна во время диагностики диабета. Это может быть обусловлено длительной бессимптомной (и недиагностированной) гипергликемией, которая часто встречается при диабете II типа. Факторами риска развития ретипопатпи являются продолжительное течение диабета, степень контроля гликемии, и, возможно, гипертепзия. Диабетическая пефропатия тесно связана с пролифератив-ной ретипопатией при диабете I типа и диабете II типа с инсулинотерапией. Другими офтальмологическими осложнениями диабета являются катаракты и открытоугольная глаукома.

6. Каковы характеристики диабетической нефропатии?

В настоящее время диабетическая нефропатия является основной причиной терминальной стадии почечной недостаточности. Начало и прогрессирование болезни проходит по относительно предсказуемому пути развития:

1-я стадия характеризуется почечной гипертрофией и повышением уровня гломерулярпой фильтрации (ПГФ). Больные с поддерживаемой ПГФ порядка 125 мл/мин подвержены особенно высокому риску прогрессирования болезни.

 Нефропатия 2-й стадии проявляется гистологическими изменениями в клубочке, которые характерны для диабета. 

3-я стадия отличается слегка повышенной экскрецией альбумина с мочой (микроальбуминурия) при 24-х часовом или с определенными интервалами сборе мочи. В норме выделение альбумина с мочой составляет менее 30 мг/день. Микроальбуминурия определяется как экскреция 30 - 300 мг/день. Больные с микроальбумипурией отчетливо подвержены повышенному риску прогрессирования болезни до клинической нефропатии. На этой стадии обычно имеется и гипертензия, особенно при диабете I типа. 

4-я стадия определяется дипстикс (Дип-стпк - тест-полоска - Прим.) - положительной протеинурией, измеряемой при обычном анализе мочи. Экскреция альбумина с мочой на этой стадии составляет > 300 мг/день или общего белка > 500 мг/день. Гипертензия имеется постоянно. В этой стадии протеинурия возрастает, а ПГФ медленно, но неуклонно падает. 

5-я стадия нефропатии является терминальной стадией почечной недостаточности.

7. Каков риск развития нефропатии у больного диабетом?

Больные диабетом I типа подвержены самому высокому риску развития нефропатии, которая поражает приблизительно 30%. Что касается больных диабетом II типа, то риск нефропатии у них примерно в 10 раз меньше, но из-за подавляющего преобладания диабета II типа эта группа в настоящее время численно превосходит больных с диабетом I типа на терминальной стадии почечной недостаточности. Помимо контроля за гликемией, консультация генетика, по-видимому, играет ключевую роль в определении риска развития диабетической нефропатии. Предполагают, что гены, которые кодируют первичную артериальную гипертензию, увеличивают этот риск. Известными факторами риска в отношении диабетической иефропатии с соответствующими коэффициентами риска (КР) являются:

1. Семейный анамнез гипертензии (КР = 3,7).
   
2. Сибс с диабетической нефропатией (КР > 4,0).
   
3. Черная раса (КР = 2,6 по сравнению с белыми).
   
4. Курение в анамнезе (КР = 2,0).
   
5. В анамнезе слабый контроль за гликемией (КР = 1,3 - 2,0).

8. Какая наиболее распространенная причина смерти при диабетической нефропатии?

Диабетическая нефропатия подвергает больного заметно повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Например, общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у индейцев племени Пима с диабетом II типа и протеинурией в 3,5 раза выше, чем в такой же группе без протеинурии. Несмотря на то, что причина этой связи неясна, нефропатия увеличивает любую генетическую склонность к гипертензии и нарушениям обмена липидов. Как указывалось ранее, нефропатия препятствует клиренсу конечных продуктов гликозилирования, которые могут быть прямо атерогеппыми. Ясно, что в этом принимают участие и другие механизмы, что требует дальнейшего исследования.

9. Каковы характеристики макрососудистых заболеваний (макроангиопатий) при диабете?

Больные диабетом подвержены двух-четырехкратному повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражений периферических сосудов по сравнению с населением, не страдающим диабетом. Риск заболеваний сердечно-сосудистой системы среди женщин-диабетиков такой же высокий, как и у мужчин. Вполне определенными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний являются курение, гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия - они неблагоприятно влияют на течение сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом. 

Повышенный риск сердечно-сосудистой патологии в связи с сахарным диабетом обусловлен факторами, которые могут быть специфическими для диабета. Например, обнаружено, что кровь больных диабетом вызывает повышенную агрегацию тромбоцитов, эритроциты больше деформируются, и снижается фибринолитическая активность. Гликозилирование липопротеинов может привести к снижению клиренса печенью и увеличению явлений атеросклероза. В самих кровеносных сосудах также наблюдаются явные нарушения. Давний диабет предрасполагает к кальцификации артерий. В нижних конечностях диабет предрасполагает к атеросклеротическим заболеваниям с поражением сосудов ниже колена, но при этом часто щадит стопу. Этой необычной анатомией поражения часто пользуются сосудистые хирурги. Реваскуляризация стопы путем создания обходных сосудистых шунтов трансплантатом большой подкожной вены ноги в месте ее нахождения часто приводит к излечивайте инфекций или гангрены стопы, угрожающих ампутацией конечности.

10. Каковы клинические проявления ишемической болезни сердца у больных диабетом?

Повышенный риск сердечно-сосудистой патологии в связи с сахарным диабетом обусловлен факторами, которые могут быть специфическими для диабета. Например, обнаружено, что кровь больных диабетом вызывает повышенную агрегацию тромбоцитов, эритроциты больше деформируются, и снижается фибринолитическая активность. Гликозилирование липопротеинов может привести к снижению клиренса печенью и увеличению явлений атеросклероза. В самих кровеносных сосудах также наблюдаются явные нарушения. 

Давний диабет предрасполагает к кальцификации артерий. В нижних конечностях диабет предрасполагает к атеросклеротическим заболеваниям с поражением сосудов ниже колена, но при этом часто щадит стопу. Этой необычной анатомией поражения часто пользуются сосудистые хирурги. Реваскуляризация стопы путем создания обходных сосудистых шунтов трансплантатом большой подкожной вены ноги в месте ее нахождения часто приводит к излечивайте инфекций или гангрены стопы, угрожающих ампутацией конечности.

Симптомы ишемической болезни сердца у больных диабетом могут быть еще более неуловимыми, чем без диабета. Показано, что у больных диабетом повышается частота скрытой, бессимптомной ишемии. Зачастую больной может испытывать только некоторые из связанных с вегетативной нервной системой симптомов ишемии - тошноту или потливость - без боли. У пациентов с сахарным диабетом чаще наступают застойная сердечная недостаточность и летальный исход после инфаркта миокарда, чем среди населения, не страдающего диабетом.

11. Опишите лечение диабетической ретинопатии.

Для успешного лечения диабетических осложнений существенно важно их раннее выявление. Что касается ретинопатии, то она требует ежегодного осмотра (включая осмотр глазного дна) опытным специалистом, обычно офтальмологом. Если обнаруживают предпролиферативную или пролиферативную ретинопатию или значительный отек пятна, то можно рекомендовать лазерную терапию, которая сможет предотвратить значительную потерю зрения. Для восстановления зрения вследствие кровоизлияния в стекловидное тело или отслойки сетчатки может потребоваться удаление стекловидного тела или хирургическое вмешательство на сетчатке.

12. Как лечат диабетическую нефропатию?
Прогрессирование диабетической нефропатии можно замедлить интенсивным лечением гипертензии. В последнее время установлено, что применение каптоприла замедляет постепенный переход процесса в почечную недостаточность у 50% больных диабетом I типа с 4-й стадией нефропатии. В небольшом числе исследований показано уменьшение протеинурии с помощью эналаприла. Пока еще нельзя определенно ответить на вопрос, может ли предотвратить или замедлить прогрессирование нефропатии раннее применение ингибитора ангиотензин-превращающего фермента до наступления гипертензии (как это имеет место в стадии 2 или 3). Некоторые, но не все, исследования продемонстрировали замедление прогрессирования нефропатии у больных, находящихся на безбелковой диете (< 0,6 г/кг/день).

13. Какие виды лечения эффективны при диабетической нейропатии?

Пока неизвестно лечение синдрома потери чувствительности при диабетической нейропатии. Показано, что обучение уходу за стопами ног и профилактике повреждения стоп снижают частоту серьезных повреждений стопы. Для предотвращения потери конечности считают важным стандартное исследование стоп и раннее обращение к врачу-ортопеду, специализирующемуся на лечении заболеваний стоп.

 В терапии болезненной нейропатии с переменным успехом применялись разные лекарственные препараты. Эти препараты включают нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрсссанты, протнвосудорожпые средства и мсксилетин. Показано, что новый действующий местно препарат капсаицин временно успокаивает боли при болезненной нейропатии у обследованной подгруппы больных. Ортостатическая гипотензия как результат автономной нейропатии уменьшается при ношении поддерживающих (лечебных) чулок для предотвращения застоя венозной крови в ногах. Флюдрокортизон эффективен, но его нужно применять осторожно, чтобы не допустить усиления гипертензии пли отека. Другими лекарственными препаратами, оказывающими благотворное действие, являются клонидин, октреотид и мидодрин. Симптомы, возникающие при парезе моторики желудка у больных диабетом, можно облегчить, сократив содержание волокон и жира в диете, уменьшив объем принимаемой пищи и увеличив физическую нагрузку.

 Показано, что метоклопрамид и цизаприд усиливают моторику желудка и кишечника и уменьшают проявление симптомов. Цизаприд более предпочтителен, так как он не имеет побочного действия на экстрапирамидную систему, которое может последовать при приеме метоклопрамида.

14. Как можно предотвратить макроангиопатии у больных диабетом?

Лечение макрососудистых осложнений у больных диабетом подобно лечению контингента больных без сопутствующего диабета. Интенсивные меры, направленные на снижение факторов риска (гипертензия, днслипидемия, курение, гиподинамия), необходимо предпринять при первом же посещении клиники. Следует избегать приема гииотензивных средств, которые могут неблагоприятно действовать па липиды или чувствительность к инсулину (рис.).

При гиперлипидемии уменьшающаяся гликемия часто вызывает резкое снижение уровня триглицеридов и незначительное уменьшение холестерина -ЛППП. Если цели в отношении коррекции дислипидемии не достигнуты с помощью контроля гликемии, диеты и физической нагрузки, то следует рассмотреть возможность проведения гиполипидемической лекарственной терапии.

Никотиновая кислота, хотя и эффективна, может ухудшить контроль за гликемией, и ее нужно применять с осторожностью. Следует серьезно рассмотреть возможность заместительной терапии эстрогенами у женщин в постклимактерическом периоде в связи с потенциальным защитным действием эстрогенов при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Что касается больных диабетом II типа, то необходимо обратить внимание на стратегию снижения инсулинрезистентности посредством изменения образа жизни (например, снижение потребления жиров, большого числа калорий и увеличение физической нагрузки).

15. Может ли интенсивная липидоснижающая терапия положительно повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, страдающих диабетом?

В общем, медикаментозная терапия дислшшдемни эффективна у больных диабетом. Основываясь на результатах скандинавского исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) , можно рекомендовать интенсивную липидоснижающую терапию всем больным сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца

16. Какое хирургическое лечение - коронарное шунтирование или ангиопластика - является методом выбора для пациентов с сахарным диабетом, страдающих ишемической болезнью сердца?

У больных диабетом часто диагностируется ишемическая болезнь сердца. При неадекватном ответе на медикаментозную терапию часто рекомендуют хирургическое восстановление кровообращения или коронарную ангиопластику. До последнего времени оптимальная тактика для больных диабетом, страдающих ИБС, не была выработана. 

Исследование ВАШ (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) недавно сравнило итоги лечения 1792 пациентов с ИБС, которым рандомизированно проводилось коронарное шунтирование или ангиопластика. Для всей когорты методы не имели преимуществ друг перед другом. Однако в подгруппе пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию или терапию препаратами сульфонилмочевины, лучшие результаты на выживаемость показало коронарное шунтирование (5-летняя выживаемость: 80,6% после шунтирующей операции; 65,5% после ангиопластики). 

Основываясь на этом исследовании, больным сахарным диабетом с коронарной патологией следует рекомендовать шунтирование как метод выбора восстановления кровообращения. Прочие успехи ангиопластики, включая использование стентов, могут привести к очевидному улучшению результатов у больных сахарным диабетом, однако, необходимы дальнейшие исследования прежде, чем эти методы будут одобрены для лечения ИБС у этой группы пациентов.