2. Каким образом изменения в содержании макроэргических соединений при беременности влияют на ведение диабета в I, II и III триместрах?

Оптимально диабет следует держать под строгим контролем еще до зачатия. В течение I триместра тошнота и повышенная чувствительность к инсулину может подвергнуть мать повышенному риску развития гипогликемии. Гипогликемия представляет большую опасность для 2-4 недельного плода, который для получения энергии полностью зависит от гликолиза. Часто в течение I триместра контроль за гликемией можно поддерживать на уровне несколько выше нормального диапазона, что безопаснее и может даже снизить риск гипогликемии плода. Начиная с 20 недель и далее периферическая инсулинрезистентность повышает потребность в инсулине. 

Частый контроль - раз в неделю после еды - позволяет производить соответствующую корректировку дозы инсулина. Систематический контроль за сохранением нормального содержания глюкозы в крови является ключом в профилактике осложнений, таких как макросомия и других, перечисляемых ниже. Достижение жесткого контроля, несмотря на вызванную беременностью инсулинрезистентность, часто требует введения инсулина при каждом приеме пищи.

3. Каков наиболее важный аспект консультирования больных диабетом перед зачатием?

Ответ таков - контроль. Частота случаев пороков развития у потомства от матерей, больных диабетом, на раннем этапе применения инсулина составляла 33%. В 1970-х годах 6,5% потомства оказались с врожденными дефектами. На протяжении последнего десятилетия с введением контроля за содержанием глюкозы в крови в домашних условиях и более жестко поставленных задач этот показатель у потомства упал до 1,6-2%. 

Эпидемиологические и проспективные исследования доказали, что уровень HgbAjC на протяжении 6 месяцев до зачатия и в течение I триместра беременности коррелирует с исходом. У матерей с нормальным уровнем HgbAjC частота аномалий развития у новорожденных такая же, как при нормальной беременности. Согласно этим данным, консультация перед зачатием является одной из первоочередных задач при ведении диабета у молодых девушек и женщин репродуктивного возраста.

4. Каковы цели контроля содержания глюкозы у.беременных женщин с диабетом?

Цели контроля содержания глюкозы в крови в течение беременности весьма точны. Оптимально содержание глюкозы перед приемом пищи должно быть не менее 100 мг/дл, но не более 130 мг/дл через 2 часа после обеда. Для достижения этих целей больным необходимо много раз в течение недели общаться с врачом или вспомогательным медицинским персоналом и получать 3-4 инъекции в день или использовать инсулиновый насос. Контроль содержания глюкозы в крови в домашних условиях следует производить 4 раза в день (перед приемом пищи и перед сном). 

Раз в неделю необходимо провести контрольные измерения также и после приема пищи. Врач должен как можно раньше направлять беременную женщину в больницу для оптимизации контроля гликемии и проведения санитарно-просветительской работы по диабету. Если достичь оптимального контроля на ранних стадиях беременности не удается, то возможно тератогенное воздействие (особенно гипогликемии) или потеря плода. Ультразвуковое исследование на 7-14 неделе беременности определяет размер плода от темени до копчика и помогает обнаружить раннюю эмбриопатию. На более поздних стадиях беременности плохой контроль предрасполагает к макросомии и другим осложнениям, перечисляемым ниже.

5. Каков риск диабетического кетоацидоза при беременности?

Женщины с инсулинзависимым диабетом во время беременности подвергаются повышенному риску развития ДКА. Имеется единственное сообщение о случае ДКА у женщины с гестационным диабетом. В двух недавно проведенных исследованиях (включающих 7 пациенток из Великобритании и 20 из Соединенных Штатов) сообщалось о риске гибели плода порядка 22-35%. Гибель плода часто происходила до поступления в больницу. Как только больная была госпитализирована и пролечена, риск потери плода резко снижался. 

Факторы риска гибели плода в III триместре: содержание глюкозы > 800 мг/дл; азот мочевины крови > 21 мг/дл; осмолярность > 300 ммоль/л; высокая потребность в инсулине и более продолжительный период до купирования ДКА. Причины ДКА сходны с причинами, наблюдаемыми среди общей популяции больных сахарным диабетом: инфекция, манифестация ИЗСД (6 из 20) и низкая результативность лечения. Ни в одной из серий исследований не сообщалось о повышенной смертности матерей. Наблюдение за беременными с учетом признаков и симптомов впервые проявившегося диабета, а также хороший контроль за метаболизмом в большинстве случаев помогут избежать развития ДКА.

6. Что происходит с ретинопатией во время беременности при сахарном диабете?

Ухудшение течения ретинопатии во время беременности возможно и хорошо документально подтверждено. Оно часто встречается у женщин с высоким риском диабетического поражения глаз и тяжелой препролиферативной или пролиферативной ретинопатией. В свете последних данных о быстром введении жесткого контроля и прогрессирования ретинопатии пока неясно, жесткий контроль во время беременности или же сами по себе изменения в течение беременности приводят к прогрессированию. Из-за этой неопределенности лучше всего усилить контроль за гликемией и стабилизировать ретинопатию перед зачатием. За женщинами с низким риском заболевания глаз во время беременности следует установить наблюдение офтальмолога, но значительно угрожающее зрению прогрессирование ретинопатии отмечают редко.

7. Что представляет собой гестационный диабет? Как его диагностируют?

Гестационный сахарный диабет - это состояние нарушенной толерантности к глюкозе, впервые диагностированное во время беременности и ограниченное беременностью. Критерии, используемые в диагностике гестационного диабета в Соединенных Штатах, приведены в таблице.

Скрининг и диагностические критерии гестационного сахарного диабета

Скрининг

1. С помощью измерения содержания глюкозы в плазме
   
2. 50 г нагрузка глюкозой, назначенная внутрь, в срок между 24-й и 28-й неделями и независимо от времени суток или последнего приема пищи для всех женщин, у которых не было установлено НТГ до 24-й недели беременности
   
3. Содержание глюкозы в плазме венозной крови, измеренное 1 час спустя
   
4. Содержание глюкозы в плазме венозной крови > 7,8 мМ указывает на необходимость проведения полной диагностической пробы на НТГ

Диагностика

1. 100 г нагрузка глюкозой, проведенная утром натощак после голодания с вечера, по меньшей мере, в течение 8 часов, но не более, чем 14 часов, и после, по крайней мере, 3-х дней неограниченной диеты (> 150 г углеводов) и физической активности
   
2. Содержание глюкозы в плазме венозной крови измеряется натощак и через 1, 2 и 3 часа; обследуемая должна оставаться в сидячем положении и не курить на протяжении всего теста
   
3. Для постановки положительного диагноза должны быть обнаружены или превышены две или более из приводимых ниже концентраций глюкозы в плазме венозной крови:
   натощак - 5,8 мМ;
   1 час спустя - 10,6 мМ;
   2 часа спустя - 9,2 мМ;
   3 часа спустя - 8,1 мМ

Частота случаев гестационного диабета в мире варьирует от 2% до 8% беременностей. В Соединенных Штатах большинство исследований указывает, что 2-3% беременностей осложняются гестационным диабетом. Вследствие распространенной природы данной проблемы и риска для потомства обычно проводится скрининг беременных женщин между 24-й и 28-й неделями беременности путем приема внутрь 50 г глюкозы. Женщинам, у которых через 1 час обнаружено содержание глюкозы в венозной крови 140 мг/дл, следует провести выполняемый по установленной форме 3-х часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе. В Соединенных Штатах для диагностики гестационного диабета используются критерии О' Sullivan; то есть, если любые два значения при проведении 3-х часового теста на толерантность к глюкозе не соответствуют норме, то начинают лечение.

8. Каков риск для матери с гестационным диабетом?

Непосредственный риск для матери с гестационным диабетом состоит в повышенной частоте кесарева сечения, гипертензии без протеинурии и преэклампсии. Исследования не смогли обнаружить какие-либо изменения в частоте случаев пиелонефрита, многоводия, родовой травмы или преждевременных родов при правильном ведении гестационного диабета.

Отдаленный риск для матери связан с повторными беременностями при сопутствующем гестационном и повышенной частоте развития инсулиннезависимого сахарного диабета. Часто проводятся консультации относительно диеты, снижения веса, физической нагрузки, применения лекарственных препаратов и контрацепции (особенно использования пероральных противозачаточных пилюль). Ни одно продолжительное исследование не установило, что соответствующие изменения в образе жизни задерживают или предотвращают наступление ИНЗСД (такие исследования в настоящее время проводятся).

9. Какому риску подвергается ребенок при гестационном диабете?

Даже с введением скрининга и интенсивного лечения гестационного диабета частота осложнений у новорожденных варьирует от 12% до 28%. Наиболее распространенными осложнениями являются макросомия, п-шербилирубинемия и полицитемия. Остальные осложнения включают гипогликемию, гипокальциемию, тромбоцитопе-нию и разные отклонения от нормы. Новый ультразвуковой метод, включающий измерения толщины мягких тканей плеча, является высокочувствительным и специфическим прогностическим признаком соответствия массы плода срокам гестации и может облегчить принятие решений по родовспоможению.
Отдаленные последствия гестационного диабета для потомства являются менее определенными. Сообщения о возросшем ожирении у подростков и увеличении частоты ИНЗСД являются впечатляющими. Значительно меньше данных получено при моделировании на животных, свидетельствующих о нарушениях в развитии нервной системы и поведения.

10. Каковы причины НТГ при беременности?

Основной причиной НТГ во время беременности является индуцированная гормонами периферическая инсулинрезистентность. В процессе беременности увеличиваются циркулирующие количества пролактина (ПРЛ), эстрогена, кортикостероидов, хорионального гонадотропина человека (чХГ), лактогена плаценты человека (чПЛ) и прогестинов (ПГ). Кортикостероиды, ПРЛ и/или ПГ уменьшают связывание рецепторов инсулина. Эстроген может фактически увеличить связывание инсулина рецепторами. чХГ и чПЛ не оказывают никакого воздействия на этот процесс, нр уменьшают пострецепторный эффект инсулина (окисление глюкозы и гликогенсинтетазная активность).

У всех женщин (с гестационным диабетом и без него) содержание инсулина натощак и инсулин-секреторная ответная реакция на прием пищи или внутривенную сахарную нагрузку увеличиваются в поздние сроки беременности. Резистентность к инсулину при беременности является сходной у женщин с гестационным диабетом и без него. Это было доказано путем определения действия инсулина на мышечный биоптат, полученный во время кесарева сечения у женщин с гестационным диабетом и без него. Снижение р-клеточной реактивности приводит к потере первой фазы секреции инсулина и неадекватной его секреции для поддержания нормогликемии.

11. Какая терапия является наилучшей для женщин с гестационным диабетом? Укажите роль инсулина и перорально принимаемых лекарственных средств.

Наилучшая терапия гестационного диабета всецело зависит от ответной реакции матери и степени НТГ. Препараты, принимаемые внутрь, при беременности совсем не применяются. При гестационном диабете класса А1, при котором содержание глюкозы в крови натощак < 105 мг/дл, одной диетотерапии вполне достаточно. Если уровень глюкозы в крови натощак > 130 мг/дл (диабет класса В), то инсулинотерапия необходима. 

Последние данные, полученные из Нидерландов, указывают, что уровень концентрации глюкозы в крови натощак в пределах от 105 до 130 мг/дл (диабет класса А2) все еще несет в себе повышенный риск макросомии. За такими больными следует тщательно следить и вводить инсулин, если диета не дает результата. Большинство авторов проведенных исследований показало, что диетотерапия в соответствии с последними методическими рекомендациями Национального научного фонда США, разработанными для беременных, или умеренное ограничение поступления калорий, являются краеугольным камнем в лечении. Желательно относительно высокое (35-45%) содержание углеводов. Даже при строгом соблюдении диеты необходимо постоянное наблюдение за содержанием глюкозы, чтобы поддерживать адекватный контроль.

12. Является ли физическая нагрузка стандартной терапией гестационного сахарного диабета?

Нет. Физическая нагрузка может рассматриваться в качестве терапевтического альтернативного метода для любого больного с инсулинрезистентностью и интолерантностью к глюкозе. Показано, что физическая нагрузка, даже умеренная, повышает чувствительность к инсулину, улучшает содержание липидов и общее состояние здоровья, а также снижает концентрацию глюкозы в крови и кровяное давление. Физическая нагрузка при гестационном диабете недавно была исследована на предмет безопасности. В одном исследовании с использованием упражнений для верхних конечностей, а в другом - с упражнениями без нагрузки, показано, что они безопасны при беременности. Выполнение упражнений уменьшало дозу инсулина или позволяло полностью отказаться от него. Таким образом, это привлекательный альтернативный метод лечения. Упражнения не являются стандартными, и каждая программа требует индивидуальной разработки тщательного контроля.

Рис. Предложенная схема развития макросомии плода при сахарном диабете беременных.

13. Каким образом сахарный и гестационный диабет приводят к увеличению размеров плода?

На протяжении ряда лет было выдвинуто много теорий для объяснения макросомии, связанной с диабетом при беременности. Помимо всего, теория избыточного притока материнского энергетического материала к плоду заслуживает наибольшего доверия, и имеется много данных в ее поддержку. 

 Диабет при беременности связан с повышенной доставкой глюкозы и аминокислот к плоду через кровообращение матери. Эти энергетически богатые материалы ведут к увеличению инсулинемии плода и его росту. Другие материнские субстраты (например, свободные жирные кислоты, триглицериды) способствуют избыточному снабжению субстратами плода и поддерживают его чрезмерный рост. Следовательно, цель ведения беременности, осложненной диабетом, состоит в нормализации вышеуказанных параметров при хорошем контроле метаболизма.

14. Объясните гипогликемию новорожденных. Почему она происходит? Как следует наблюдать и при необходимости лечить этих новорожденных?

Примерно 20-25% новорожденных от матерей с диабетом имеют неонатальную гипогликемию в течение первых 4-6 часов жизни (содержание глюкозы менее 40 мг/дл). У них отмечают гиперплазию или гиперфункцию островков поджелудочной железы, вторичную вследствие внутриутробного избытка глюкозы и аминокислот, и, в результате, - быструю ответную реакцию инсулина на глюкозу. 

У здоровых новорожденных наблюдают ранний выброс глюкагона и катехоламинов с относительно низкой секрецией инсулина, которая содействует эндогенной продукции глюкозы для поддержания нормогликемии У детей от матерей с диабетом следует осуществлять ежечасный мониторинг для диагностики гипогликемии до первого полного кормления Бессимптомную гипогликемию лечат путем обычного приема пищи. Симптоматическую гипогликемию можно лечить, назначив 300 мкг/кг глюкагона внутривенно и внутримышечно с последующим введением глюкозы с 10% раствором декстрозы Использование 50% раствора декстрозы может увеличить секрецию инсулина и привести к ухудшению состояния ребенка. Помните о том, что индикаторные полоски на глюкозу неточны при низких концентрациях глюкозы и, таким образом, все значения с отклонением от нормы требуют лабораторного подтверждения