1. Определение понятия и основа патогенеза
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности. Он является одним из наиболее частых нарушений в эндокринной системе беременной женщины.
ГСД – группа гетерогенных нарушений углеводного обмена, которая объединяет не только гипергликемию, возникшую во время беременности и исчезнувшую после её завершения, но и те нарушения, которые сохранятся в дальнейшем. Данное определение ГСД не исключает и случаи существующих до беременности нарушений углеводного обмена разной этиологии, но диагностированных во время беременности. Через 6 недель после родов необходимо произвести реклассификацию нарушений углеводного обмена в случае их сохранения по показателям гликемии либо результатам орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Это может быть нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НТощГ) или СД 2 типа; также возможен СД 1 типа либо специфический тип СД. Чаще в данной ситуации имеет место СД 2 типа с нарушением углеводного обмена разной степени выраженности. В любом случае, даже если показатели гликемии нормализовались после родов, ГСД является фактором риска развития СД 2 типа у женщины в дальнейшем, перинатальной заболеваемости и даже, возможно, смертности или рождения ребенка с внутриутробно индуцированными нарушениями здоровья в будущем.
Таким образом, ГСД объединяет следующие возможные нарушения: 1) «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности; 2) СД 2 типа (НТГ, НТощГ), манифестировавший во время беременности; 3) СД 1 типа, манифестировавший во время беременности; 4) предшествующий беременности СД 2 типа, но выявленный во время неё; 5) предшествующий беременности СД 1 типа, но выявленный во время неё; 6) предшествующий беременности специфический тип СД, но выявленный во время нее.
В основе патогенеза нарушений углеводного обмена при ГСД лежит выраженная ИР второй половины беременности, обусловленная прежде всего секрецией контринсулярных плацентарных гормонов. Чувствительность к инсулину восстанавливается после беременности.
Кроме этого, возможно наличие хронической дисфункции b-клеток и другие формы хронической ИР, которые имели место до беременности: генетические мутации, ответственные за развитие MODY, мутации генов субстрата инсулинового рецептора, глюкокиназы, тирозинкиназы, снижение активности транспортеров глюкозы, а также. У 7,0-10,0% женщин с ГСД выявлены аутоантитела к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, что увеличивает риск развития у них СД 1 типа. Таким образом, большинство женщин с ГСД имеют комбинацию острой и хронической резистентности к инсулину и дисфункции b-клеток.
2. Риски для беременной женщины, связанные с гестационным сахарным диабетом
ГСД имеет определенное прогностическое значение для женщины. Это: 1) вероятность развития в будущем прежде всего СД 2 типа. Среди женщин, перенесших ГСД, частота случаев СД 2 типа в 3 раза выше в течение последующих 10-20 лет; 2) вероятность развития ГСД во время последующих беременностей (20-50%); 3) не исключается возможность развития СД 1 типа (7,7% из них имеют антитела к b-клеткам).
3. Риски для плода и новорожденного, связанные с наличием гестационного сахарного диабета у матери
Доказано отрицательное воздействие ГСД на плод, которое заключается в риске развития макросомии плода в связи с гиперинсулинизмом на фоне неудовлетворительного гликемического контроля во 2-м-3-м триместре беременности. Макросомия плода проявляется гипертрофией внутренних органов (гепатомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.), сочетающейся с их функциональной незрелостью, большим весом плода и новорожденного (более 4000г), риском родовой травмы. У ребенка могут быть преходящие неонатальных нарушения, такие как послеродовая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, а также риск развития ожирения и/или СД 2 типа позднее в детстве.
4. Диагностика гестационного сахарного диабета
Диагностика ГСД у беременных основывается на определении уровня базальной гликемии и проведении ОГТТ. Скрининг включает определение базальной гликемии у всех беременных женщин при первом визите к врачу по поводу установления факта беременности и обязательно в 24-28 недель.
Установлены факторы риска развития ГСД: · избыточный масса тела или ожирение (ИМТ≥27; в возрасте до 25лет - ИМТ≥25); · ГСД в анамнезе; · СД 2 типа у родственников 1 степени родства; · возраст женщины старше 30 лет; · макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе; · рождение ребенка весом более 4000 г в анамнезе; · принадлежность к этническому представительству с высокой распространенностью СД в популяции (азиаты, индейцы, латиноамериканцы). Кроме того, к факторам риска развития ГСД относятся: ·быстрая и большая прибавка веса во время данной беременности; · глюкозурия во время предшествующей или данной беременности; · многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе; · мертворождение в анамнезе; · преждевременные роды в анамнезе; · рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе; · необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе; · невынашивание в анамнезе (≥2 самопроизвольных абортов в 1-2 триместре); · гестозы в анамнезе. На основании факторов риска формируются группы риска развития ГСД среди беременных женщин: · группа высокого риска - наличие > 2 факторов риска; · группа умеренного риска - наличие 1-2 факторов риска; · группа низкого риска - нет факторов риска.
В группе высокого риска ОГТТ с 75 г глюкозы должен быть проведен сразу при установлении беременности (т.е. в начале 1-го триместра); при нормальном результате ОГТТ должен быть проведен повторно в 24-28 недель или раньше при появлении дополнительных показаний, таких как глюкозурия, увеличение количества амниотической жидкости, опережение размеров эмбриона его гестационного возраста.
При наличии ГСД в анамнезе и по прошествии более 1 года после последнего контроля толерантности к глюкозе, целесообразно провести ОГТТ накануне планируемой последующей беременности, а не откладывать его проведение на 1-й триместр беременности, если не появятся дополнительные показания. При нормальном ОГТТ повторить его в 24-28 недель. В группе умеренного риска ОГТТ проводится только в 24-28 недель беременности при условии нормальных значений базальной гликемии в начале беременности. В группе низкого риска ОГТТ проводится только в случае появления дополнительных показаний.
5. Лечение гестационного сахарного диабета
Лечение беременных женщин с ГСД любыми средствами для нормализации углеводного обмена уменьшает риск неблагоприятных исходов беременности, прежде всего перинатальной патологии. Важность нормализации гликемии при ГСД подтверждена многочисленными исследованиями о влиянии даже незначительной внутриутробной хронической гипергликемии на развитие макросомии плода и более высокую распространенность СД 2 типа у таких детей в будущем. Интенсивный контроль гликемии позволяет улучшить исходы беременности и практически достичь результатов, как у женщин без нарушений углеводного обмена. Исследование ACHOIS, проведенное в Австралии с участием 1000 беременных женщин с ГСД, показало достоверное снижение перинатальных осложнений в группе интенсивного гликемического контроля.
Цели лечения ГСД: 1) главная цель – предупредить возможные риски для матери и плода; 2) нормализация уровня гликемии: натощак – < 5,3 ммоль/л через 1 час после еды – < 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды – < 6,7 ммоль/л
Лечение ГСД включает: 1) диетотерапию; 2) физические упражнения; 3) инсулинотерапию (при необходимости).
Диетотерапия при ГСД является основой лечения. Она должна обеспечивать беременную всеми необходимыми макро- и микропитательными компонентами и быть источником энергии, и в тоже время должна быть направлена на поддержание нормогликемии. Калорийность суточного рациона зависит от ИМТ женщины и составляет 25-35 Ккал/сут. Она должна содержать достаточное количество углеводов 55-60% с высоким уровнем клетчатки (25-30г) и с низким гликемическим индексом, что даст возможность снизить резкий подъем постпрандиальной гликемии, 20-25% белка из расчета 1,5 г/кг/сут (75-100 г) и жиров до 20 % с преобладанием ненасыщенных и с учетом ИМТ. Прибавка веса за беременность у женщин с ИМТ>30кг/м2 должна составлять не более 8 кг. Хотя имеет место ассоциация ожирения у женщины и риск эмбриональных отклонений, диеты для похудания не приемлемы во время беременности; возможно ограничение калоража не более чем на 30% от потребляемого до беременности, что не должно привести к кетозу и влиянию на плод. Прием пищи 5-6 раз в сутки. Диета как монотерапия или в сочетании с физическими упражнениями, но без должного эффекта, должна использоваться в среднем в течение двух недель. Даже при использовании инсулинов короткого действия или аналогов ультракороткого действия потребление продуктов с низким гликемическим индексом позволяет уменьшить дозу инсулина и корригировать постпрандиальную гликемию, что улучшить исход беременности.
Физические упражнения являются важным компонентом лечения ГСД в дополнение к диетотерапии. Они способствуют не только улучшению чувствительности к инсулину и контроля гликемии, но могут явиться альтернативой инсулинотерапии. Важно, чтобы физические нагрузки были дозированными, с учетом физической активности женщины до беременности, и исключали упражнения с повышенной нагрузкой на мышцы брюшного пресса. Регулярная физическая активность женщины до и во время беременности является профилактикой ГСД.
Инсулинотерапия при ГСД назначается в случае неэффективности диетотерапии в сочетании с физическими упражнениями, а именно уровень гликемии > 5.3 ммоль/л перед едой и > 6.7 ммоль/л через 2 часа после еды при соблюдении рационального питания дважды и более в течение 1-2 недель. В инсулинотерапии нуждаются ~ 15 % женщин с ГСД. Необходим индивидуальный подход к назначению инсулинотерапии. Назначение инсулина базируется на повышенных уровнях гликемии натощак, перед едой и через 1 и 2 часа после еды. При повышении постпрандиальной гликемии рекомендуется назначение инсулинов короткого действия (2-4 ед) или ультракоротких аналогов (лизпро, аспарт) перед приемами. При недостаточной эффективности показана базис-болюсная инсулинотерапия для достижения целевых уровней гликемии.
Есть опыт и продолжаются исследования по применению оральных средств для нормализации уровня гликемии при ГСД и СД 2 типа. Есть сообщения об использовании метформина и глибенкладимида (кроме 3-го триместра). Этот опыт, возможно, - альтернатива в будущем, когда нет возможности использовать инсулин.
Контроль HbA1c у женщин с ГСД не имеет решающего значения в контроле гликемии. Но если, предположительно, имеет место недиагностированный до беременности СД, контроль уровня HbA1c параллельно с самоконтролем гликемии является необходимым. Самоконтроль постпрандиальной гликемии при ГСД позволяет снизить риск развития макросомии, и стабильная нормогликемия через 2 и особенно 1 час после приема пищи значительно улучшает исходы беременности.
Тактика после родов: · отменить инсулинотерапию; · продолжать соблюдать рекомендации по рациональному питанию и модификации образа жизни; · грудное вскармливание ребенка; · через 6 недель после родов определить гликемию натощак, и при уровне гликемии ³ 5,5 ммоль/л, провести ОГТТ с 75 г глюкозы.
При сохранении нарушений углеводного обмена произвести реклассификацию согласно установленным цифрам гликемии по критериям ВОЗ и назначить необходимую терапию; · при наличии факторов риска СД 2типа ОГТТ проводится ежегодно; · при низком риске СД 2типа определение гликемии натощак ежегодно, ОГТТ только при уровне тощаковой гликемии ³ 5,5 ммоль/л; · планирование последующей беременности, контрацепция 1,0-1,5 года.
После завершения беременности женщины, перенесшие ГСД, имеют высокий риск развития СД 2 типа в ближайшие годы, реализация которого зависит от генетических и средовых факторов. Таким женщинам необходимо строго придерживаться модифицированного образа жизни с принципами рационального питания, при необходимости с назначением метформина для коррекции инсулинорезистентности. Вероятность развития ГСД у женщин при последующей беременности составляет 30-50%. | 
