1. Какова в норме роль гормона роста у детей и взрослых?

У детей гормон роста обеспечивает рост тела в длину. У детей и взрослых этот гормон оказывает сложное влияние на обмен веществ, в том числе синтез белков и баланс азота, углеводный обмен, липолиз и гомеостаз кальция.

2. Как в норме регулируется содержание гормона роста?

Секреция гипофизом гормона роста регулируется двумя гипоталамическими гормонами: стимулирующим гормон роста, высвобождающим (рилизинг) гормоном, и ингибирующим соматостатином. Секреция гормона роста зависит также от адренергических п дофаминергических влияний, а также от других факторов центральной нервной системы.

3. Оказывает ли гормон роста непосредственное действие на периферические ткани?

Нет. Многие (хотя и не все) эффекты гормона роста осуществляются через другой гормон под названием соматомедин-С, инсулиноподобный фактор роста типа I. Со-матомедин-С образуется в печени и других органах в ответ на стимуляцию гормоном роста. Соматомедин-С по системе обратной связи поступает в гипофиз и снижает выработку гормона роста. В отличие от гормона роста, соматомедин-С имеет более продолжительный период полураспада в плазме, и определение его содержания в плазме помогает в диагностике патологии, связанной с гормоном роста.

4. Каковы клинические проявления избыточной продукции гормона роста у детей?

У детей препубертатного возраста, чьи длинные кости еще реагируют на гормон роста, его избыток вызывает ускоренный рост в длину. Результатом является гигантизм.

5. Каковы клинические симптомы избыточной продукции гормона роста у взрослых?

У взрослых избыток гормона роста вызывает акромегалию. При этом развиваются следующие патологические и метаболические сдвиги.

1. Субпериостальное образование новой кости, приводящее к чрезмерному росту костей верхней и нижней челюстей, лобных бугров, костей носа и гипертрофии гортани (в результате голос становится более низким).
   
2. Гипертрофия суставных хрящей и костной ткани, что приводит к развитию ос-теоартритов и синдрома канала запястья.
   
3. Гипертрофия мягких тканей, которая приводит к увеличению кистей и стоп.
   
4. Кардиопатия, в том числе повышение артериального давления и гипертрофия левого желудочка.
   
5. Гипертрофия других органов, в том числе потовых желез (приводит к повышенному потоотделению и неприятному запаху), кожи (образование папиллом), языка и верхних дыхательных путей (приводит к закупорке последних и апноэ во сне).
   
6. Гипогонадизм.
   
7. Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.
   
8. Полипы толстой кишки и повышенный риск рака толстой кишки.

6. Какой главный ключевой признак следует иметь в виду при обследовании больного с подозрением на акромегалию?

Наилучшим подспорьем будут снимок из старого водительского удостоверения (паспорта) или другие старые фотографии. Больные акромегалией чаще бывают не уверены в том, что изменения их внешности связаны с заболеванием или объясняют их возрастными сдвигами. Сравнение нескольких фотографий помогает установить диагноз, а также сроки начала болезни.

7. Каковы причины смерти больных акромегалией?

Смертность нелеченных или неадекватно леченных больных акромегалией вдвое выше, чем у здоровых лиц тех же возрастных групп. Среди основных причин смерти - гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, инфекционные поражения легких и рак.

8. Могут ли папилломы на шее и грудной клетке у больных акромегалией быть связаны с основным заболеванием?

Действительно, существует взаимосвязь между множественными папилломами и полипами толстой кишки и акромегалией. Поэтому таких больных следует подвергать тщательному колоноскопическому обследованию для исключения полипов и рака толстой кишки. Однако даже у больных без активных проявлений болезни и без папиллом имеется риск неопластических заболеваний толстой кишки, и такие пациенты должны регулярно проходить обследование.

9. Муж пациентки с акромегалией жалуется, что он не может спать из-за громкого храпа своей жены. Есть ли здесь взаимосвязь?

Апноэ во сне может наступать у 80% больных акромегалией. Это бывает связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей или поражением дыхательных центров. Апноэ во сне способствует увеличению заболеваемости и смертности больных акромегалией, вызывая гипоксию и легочную гипертензию.

10. На основании чего ставится диагноз акромегалии или гигантизма?
Избыток секреции гормона роста подтверждают два основных биохимических теста.

  1. Содержание гормона роста в плазме натощак и после приема глюкозы внутрь. У некоторых больных акромегалией содержание гормона роста натощак резко повышено, и дальнейшее исследование не является необходимым. Однако у большинства больных содержание гормона роста только слегка увеличено или не превышает соответствующих значений у здоровых лиц. Поэтому диагноз обычно ставится путем определения содержания гормона роста после теста толерантности к глюкозе. У здоровых лиц глюкоза снижает содержание гормона роста, в то время как у больных акромегалией уровень гормона роста остается прежним или увеличивается.
  2. Определение содержания соматомедина-С в плазме крови. Поскольку содержание соматомедина-С в плазме крови не зависит от приема пищи, кровь можно взять на анализ в любое время суток. У взрослых акромегалия является единственно возможным состоянием, при котором повышается содержание соматомедина-С. У детей уровень соматомедина-С интерпретировать труднее, так как у растущих детей в норме он выше, чем у взрослых.

11. Какие шаги должны быть предприняты после установления диагноза акромегалии или гигантизма?

Избыточная продукция гормона роста почти всегда обусловлена доброкачественной опухолью'гипофиза. Поэтому на следующем этапе необходимо выполнить рентгенологическое исследование гипофиза. Наилучшим методом является магнитно-резонансная томография с послойными снимками гипофиза. Если эта установка отсутствует, наилучшей альтернативой является компьютерно-томографическое сканирование с послойным исследованием гипофиза.

12. Каковы причины возникновения опухолей гипофиза, секретирующих гормон роста?

Современными исследованиями доказано, что опухоли гипофиза, секретирующие гормон роста, являются моноклональными; предполагается, что спонтанные соматические мутации обусловливают неопластическую трансформацию соматотрофов. В дальнейших исследованиях была установлена природа мутации в некоторых опухолях, продуцирующих гормон роста, при которых оказалась нарушенной стимулирующая фракция (Gs) G-протеинов, регулирующих активность аденилатциклазы. В мутированных клетках изменения Gs-фракции приводят к автономной активности аденилатциклазы'и повышенной секреции гормона роста. Однако мутантный Gs обнаружен не у всех больных акромегалией. Механизмы регуляции гормона роста и роста опухоли могут отличаться у разных больных акромегалией.

13. Могут ли акромегалия или гигантизм у больных быть проявлением других эндокринных синдромов?

Конечно, поскольку акромегалия и гигантизм являются эндокринными расстройствами. Акромегалия может сопровождать три эндокринных синдрома:
  1. Множественная эндокринная неоплазия типа 1. Этот аутосомно-доминант-ный наследственный синдром включает гиперплазию паращитовидных желез (приводящую к гиперкальциемии), опухоли гипофиза (секретирующие гормон роста или другие гормоны гипофиза) и опухоли кишечника (секретирующие гастрин, инсулин или другие гормоны кишечника). Поэтому при обследовании больных акромегалией необходимо контролировать содержание кальция (почти у всех больных с множественной эндокринной неоплазией 1 типа имеется гиперкальциемия) и расспросить относительно симптомов язвенной болезни или гипогликемии.
  2. Синдром МакКьюн-Олбрайта развивается, в основном, у девочек и проявляется фиброзной дисплазией, вовлекающей в процесс несколько костей, пятнами на коже цвета кофе с молоком, преждевременным сексуальным развитием и гиперфункцией многих эндокринных желез, в том числе иногда с избыточной продукцией гормона роста.
  3. Комплекс Карни представляет собой врожденное аутосомно-доминантное заболевание с мульТицентрическим ростом опухолей во многих органах. Разновидностями опухолей могут быть миксомы сердца, пигментные опухоли кожи, пигментная узловая дисплазия надпочечников (приводящая к синдрому Кушинга), миксоидные фиброаденомы молочных желез, опухоли яичек и аденомы гипофиза, секретирующие гормон роста.

14. Может ли повышенная продукция гормона роста быть связана с другими опухолями, кроме опухоли гипофиза, и сопровождаться акромегалией или гигантизмом?

Да. Редко встречающиеся опухоли поджелудочной железы, легких, яичников и молочных желез могут обусловливать повышение продукции гормона роста. Однако всего лишь у одного больного было описано клиническое появление акромегалии в результате эктопической продукции гормона роста (из опухоли поджелудочной железы).

15. Могут ли развиться акромегалия или гигантизм в результате роста опухолей с гиперпродукцией рилизинг гормона роста?

Да. Описано более 50 случаев различных опухолей, продуцирующих рилизинг-гор-мон роста. Эти опухоли развиваются в легких, желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе или надпочечниках и приводят к акромегалии, стимулируя секрецию гормона роста гипофизом. Клинические и биохимические проявления акромегалии у таких больных совпадают с признаками акромегалии при аденомах гипофиза. Увеличение гипофиза развивается также в результате гиперплазии соматотрофов. У некоторых больных правильный диагноз ставится только после транссфеноидальной операции, предпринятой по какому-либо другому поводу. Поэтому содержание в плазме крови рилизинг-гормона роста должно быть исследовано у всех больных акромегалией и внегипофизарными нарушениями или с гиперплазией при патологии гипофиза.

16. Если магнитно-резонансное исследование гипофиза подтверждает наличие опухоли у больного акромегалией, какие изменения, кроме метаболических эффектов избытка гормона роста, должны быть приняты во внимание?

У любого больного с опухолью гипофиза нужно учитывать следующее:
  1. Продуцирует ли опухоль другие гормоны гипофиза, кроме гормона роста? Например, многие опухоли, секретирующие гормон роста, продуцируют также про-лактин; кроме того, в редких случаях опухоли могут вырабатывать тиреотропный гормон или другие гормоны гипофиза. У больных акромегалией по клиническим показаниям целесообразно исследовать содержание пролактина, а также других гормонов.
  2. Как изменяет опухоль нормальную функцию гипофиза? Как меняется у больного функция щитовидной железы, надпочечников и половых желез? Развивается ли у больного несахарный диабет? Важно диагностировать и лечить гипофизарную недостаточность до начала терапии избыточной секреции гормона роста, особенно если у больного планируется хирургическое вмешательство.
  3. Зависят ли возникающие изменения от размеров и локализации опухоли? Возможны проявления в виде головной боли, расстройств полей зрения и нарушения движений глазных яблок. У больных крупными опухолями гипофиза должно быть выполнено традиционное исследование полей зрения.

17. Каких размеров достигают опухоли гипофиза, секретирующие гормон роста?

Опухоли, секретирующие гормон роста, бывают разных размеров, но чаще всего они диагностируются, если размеры опухоли превышают 1 см (т. е. макроаденомы). Важно иметь сведения о размере опухоли. Это позволяет судить об успешности проводимого лечения.

18. Какое лечение предпринимается при акромегалии или гигантизме?

Наилучшим методом лечения опухолей, секретирующих гормон роста, является транссфеноидальная операция, выполняемая опытным нейрохирургом. Большинство микроаденом излечимы, в случаях крупных опухолей можно добиться их уменьшения. После операции содержание гормона роста значительно снижается, наступает клиническое улучшение, даже если больной нуждается в продолжении лечения.

19. Что предпринимается, если операция не дала положительного эффекта?

Если транссфеноидальная операция оказалась неэффективной, прибегают к двум дополнительным методам лечения, которые используются, как правило, в сочетании друг с другом.
  1. Лучевая терапия. В течение многих лет обычная лучевая терапия опухолей, секретирующих гормон роста, способствует постепенному уменьшению содержания гормона роста. Поэтому лучевая терапия более приемлема не на первых этапах лечения, а после хирургического вмешательства в качестве дополнительного контроля за ростом опухоли. У многих больных после лучевой терапии постепенно развивается гипофункция гипофиза.
  2. Октреотид. Большинство опухолей, секретирующих гормон роста, имеют рецепторы соматостатина и реагируют на экзогенный соматостатин снижением содержания гормона роста. Получение октреотида, аналога соматостатина с пролонгированным действием, стало важным достижением в лечении акромегалии. Октреотид назначается в инъекциях 2 или 3 раза в день и способствует значительному уменьшению уровня гормона роста у большинства больных акромегалией. У некоторых больных он вызывает также сморщивание опухоли. Однако октреотид не излечивает акромегалии; прекращение приема препарата обычно ведет к повышению содержания гормона роста и повторному росту опухоли. Поэтому октреотид продолжают давать в течение неопределенно долгого времени или в ожидании эффекта от лучевой терапии.

20. Каково побочное действие октреотида?

Часто появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как незначительная диарея, тошнота, метеоризм. Октреотид может способствовать образованию желчных камней, поэтому больные должны регулярно подвергаться ультразвуковому исследованию желчного пузыря.

21. Когда можно считать случай акромегалии излеченным?

Критерии излечения акромегалии несколько противоречивы. Ранее признаком выздоровления считали содержание гормона роста в пределах до 4 мкг/л. В более поздних исследованиях показана недостоверность этого критерия, так как акромегалия может сохраняться у больных с низким уровнем гормона роста. Поэтому были предложены уточненные критерии:
  1) содержание гормона роста натощак < 5 мкг/л;
  2) содержание гормона роста < 2 мкг/л после приема глюкозы внутрь;
  3) содержание соматомедина-С в пределах нормальных величин.

22. Больной акромегалией перенес транссфеноидальную операцию, в послеоперационном периоде содержание гормона роста натощак в пределах нормы, уровень его после приема глюкозы внутрь снижается, содержание соматомедина-С без отклонений. Как следует вести такого пациента?

Возникает впечатление, что больной излечен, но со временем опухоль может начать медленно расти. Как минимум, каждые 6"! 2 месяцев нужно исследовать содержание гормона роста и/или соматомедина-С. Некоторые врачи ежегодно осуществляют магнитно-резонансное обследование гипофиза. Кроме того, необходимо регулярно обследовать толстую кишку, чтобы не пропустить появления опухолей. К тому же необходимо изучить, не произошло ли в результате операции нарушения обычных функций гипофиза; с этой целью исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, половых желез и задней доли гипофиза. Наконец, нужно оценить, повлияла ли операция на состояние полей зрения, особенно если до операции имелись соответствующие дефекты.

23. Больной интересуется, какие симптомы и физические деформации уменьшатся после завершения лечения. Что нужно ему ответить?

Большая часть изменений мягких тканей претерпевает сдвиги в сторону уменьшения, включая огрубление черт лица, увеличение размеров кистей и стоп, гипертрофию слизистых оболочек верхних дыхательных путей, синдром запястного туннеля, остеоартрит и повышенное потоотделение. Уменьшаются по тяжести также гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания и диабет. К сожалению, разрастание лицевых костей при лечении не уменьшается.