2. Какими способами определяют рост у детей?

Первым и наиболее важным методом является точное измерение длины тела. У детей до 2 лет наилучшим способом измерения длины тела в положении лежа является помещение ребенка в конструкцию наподобие ящика с выдвигающимся ножным концом. У детей в возрасте 2 года и старше рост измеряют стоя, лучше с помощью ста-диометра, который позволяет измеряющему легко надавить на подбородок ребенка, в то время как подвижная планка касается его макушки, и затем интерпретировать результаты измерений. Если это устройство отсутствует, ребенок должен прислониться к стене пятками, ягодицами, спиной и затылком. Планку под прямым углом опускают на верхнюю точку головы, делают отметку и измеряют результат. Использование шкал с отметками роста является довольно ненадежным. Следует также определить вес и, при необходимости, - окружность головы.
Вторым способом является кривая роста. Понятно, что чем больше точек, из которых составлена кривая, тем лучшее представление можно получить о росте ребенка. Точка - это всего лишь точка, как минимум, их нужно две, чтобы провести линию!
Наконец, рентгенограммы ростовых зон костей дают важную информацию о созревании костей и затем - об объективном созревании. С этой целью у детей старше 2 лет делают рентгенограммы левой кисти и запястья и подсчитывают эпифизарные центры окостенения верхних и нижних конечностей (костный возраст).
Располагая точными данными роста и веса, тщательно построенной кривой роста, исследованиями костного возраста, можно быстро установить причину низкого роста и наметить дальнейшее обследование.

3. Как можно с учетом кривой роста, костного возраста и длины тела отличить семейную (генетическую) низкорослость от прочих состояний?

Дети с семейной низкорослостыо растут с нормальной скоростью, но их показатели находятся ниже оптимальной кривой. У таких детей состояние костей примерно соответствует их возрасту. Например, если отклонение роста 5-летнего ребенка в сторону уменьшения составляет более 3%, но кривая его роста параллельна нижней границе нормальной кривой, а состояние костей соответствует 5 годам жизни, то, по всей вероятности, речь идет о семейной низкорослости. Простая формула помогает определить, как связан рост ребенка с ростом его родителей: нужно сложить рост родителей в см; добавить 13, если ребенок - мальчик, или вычесть 13, если это девочка; итог разделить на два. Полученный результат роста +_ 5 см приблизительно соответствует ожидаемому росту взрослого. Если предполагаемый рост (на продолжении кривой) примерно соответствует вычисленному по формуле, то высока вероятность, что имеющийся рост ребенка обусловлен генетически. И наоборот, если прогнозируемыи рост меньше, чем вычисленный, то на укорочение тела оказывают влияние другие факторы. Смотрите примеры 1 и 2 ниже.

4. Какие другие причины, кроме генетических, чаще всего являются причиной низкорослости?

Конституциональное отставание в росте (конституциональная низкорослость) встречается у 2% детей и проявляется укорочением тела и задержкой роста костей. У таких детей типично замедление периода роста в возрасте от 18 до 30 месяцев жизни, после чего прирост происходит с нормальной скоростью на протяжении остальных лет детства. При этом на всех хронологических возрастных этапах рост костей идет с отставанием. Сохраняющаяся задержка роста завершается отставанием полового созревания и физического развития. У таких детей (как правило, это мальчики) зачастую имеются упоминания об аналогичных случаях в семейном анамнезе; может быть также резкое замедление скорости роста по сравнению с нормальными детьми в пре-пубертатном периоде. Рост, в том числе зубов, скелета, пубертатное развитие просто физиологически замедляются. Завершение роста происходит в более позднем возрасте, в конечном итоге достигает нормальных показателей взрослого человека с учетом генетических возможностей. Смотрите примеры ниже.

5. Как ставят диагноз конституциональной задержки роста?

Диагноз конституциональной задержки роста устанавливают по следующим признакам.

1. Низкий рост.
   
2. Период замедленного роста на втором году жизни сменяется нормальной скоростью роста.
   
3. Замедление роста костей (костный возраст должен быть приблизительно равен "возрасту, соответственно росту" - эта точка находится на середине перпендикуляра, опущенного из точки роста на кривой).
   
4. Наличие аналогичных случаев в семейном анамнезе; задержка роста зубов; задержка полового созревания.

Диагноз конституциональной задержки роста, основанный на вышеперечисленных критериях, не требует дополнительного лабораторного обоснования.

6. Каков эффект применения тестостерона у мальчиков с конституциональной задержкой роста?

Кратковременное применение тестостерона у мальчиков с конституциональной задержкой ускоряет рост и стимулирует половое созревание, не влияя на окончательный рост взрослого или на развитие костей. По данным европейских ученых, применение эфиров тестостерона пролонгированного действия по 100-250 мг/месяц в течение 6 месяцев, начиная с костного возраста 12 1/2 лет, оказывает положительное психосоциальное действие без отрицательных соматических эффектов или уменьшения окончательного роста взрослого. Более того, лечение тестостероном улучшает секрецию гормона роста, что также приводит к ощутимому ускорению роста. Клинически у мальчиков происходят пубертатные сдвиги, в том числе увеличение гениталий (но не рост яичек), рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, грубеет голос, появляются неприятный запах пота и угри. Неудивительно, что при этом происходят и существенные личностные изменения!

7. Перечислите эндокринные причины низкорослости у детей.

Неэндокринные причины составляют 90% случаев среди низкорослых детей.
Среди важнейших эндокринных причин нужно отметить следующие:

• дефицит гормона роста;
  
• избыток глюкокортикоидов;
  
• врожденный гипотиреоз;
  
• приобретенный гипотиреоз;
  
• псевдогипопаратиреоз;
  
• плохо контролируемый сахарный диабет;
  
• рахит и другие метаболические заболевания костей.

8. Опишите этиологию дефицита гормона роста.

Идиопатический дефицит гормона роста встречается всего лишь у 1 из 10 000-15 000 детей и является наиболее частым этиологическим фактором. В большинстве случаев он развивается спорадически, но описан целый ряд наследственных случаев, иногда со специфической делецией генов, отвечающих за гормон роста. Другие важнейшие причины дефицита гормона роста перечислены ниже.

  1. Врожденные
     Септо-оптическая дисплазия
     Дефекты по средней линии лица или черепа
     Врожденное отсутствие гипофиза

2. Травмы
     Несчастные случаи, в том числе родовые травмы
     Последствия насильственных действий в отношении ребенка
  3. Ятрогенные случаи, после лечения Оперативного Лучевого Химиотерапии
  4. Инфекции
  5. Сосудистые заболевания
  6. Психосоциальные нарушения
  7. Опухоли гипоталамуса и гипофиза (краниофарингиома, глиома, пинеалома, гамартома, нейрофиброма)
  8. Гистиоцитоз
  9. Резистентность органов-мишеней 
     Карликовость лароновского типа 
     Биологическая неактивность гормона роста 
     Нарушения питания

9. Как диагностируется дефицит гормона роста?

Если при тщательном обследовании не удается обнаружить других причин отставания роста, таких детей обследуют на дефицит гормона роста. Поскольку секреция гормона роста происходит прерывисто, то беспорядочные исследования бессмысленны. Гормон роста следует определять после ряда физиологических и фармакологических стимулирующих воздействий. Нормальные дети обычно реагируют на стимуляцию увеличением содержания гормона роста 8-10 нг/мл, иногда его уровень может повышаться до 30 нг/мл. Чтобы результаты были достоверными, нужно убедиться, что состояние ребенка эутирео-идное, что у него нет серьезных сопутствующих хронических заболеваний или психосоциальной угнетенности. Одновременное тестирование других гипофизарных функций включает определение ТТГ и функций щитовидной железы, АКТГ, корти-зола и гонадотропных гормонов, поскольку дефицит гормона роста может быть связан с общей гипофункцией гипофиза.

Лекарственные препараты, используемые в тестах на адекватность секреции гормона роста

Если при фармакологической стимуляции не увеличивается содержание гормона роста свыше 8-10 нг/мл во всех исследованиях, то это является доказательством классического дефицита гормона роста.

К физиологической стимуляции относят погружение в сон и физические упражнения. У большинства здоровых детей гормон роста кратковременно секретируется после сна и в течение 20-40 минут после 20 минут энергичных физических упражнений. Эти тесты полезны только для скрининга.
Чаще для диагностики дефицита гормона роста используют фармакологическую стимуляцию. Можно применять различные препараты. Нужно проделать не менее двух тестов, поскольку в этот день больной может отреагировать не на один агент, а на какой-либо другой. При всех тестах необходимо воздержание от пищи на протяжении ночи.

10. Какую роль играет определение содержания соматомедина-С (инсулино-подобного фактора роста 1) в постановке диагноза дефицита гормона роста?

Соматомедин-С [инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1)] представляет собой
особый класс пептидов сыворотки крови, которые взаимодействуют с гормоном
роста. ИФР-1 в настоящее время активно исследуется, признано, что он играет исключительно важную роль в формировании роста. В диагностике дефицита гормонароста исследование соматомедина-С является предположительным, но не окончательным подтверждением. В целом концентрация соматомедина-С снижается пригипопитуитаризме и повышается при акромегалии. Нормальный уровень соматомедина-С обьщно указывает на неизмененную выработку гормона роста и может использоваться для скрининга, но для постановки окончательного диагноза не заменяетопределение гормона роста после стимуляции. Низкий уровень соматомедина-Сможет указывать на дефицит гормона роста, но иногда он бывает связан с голоданием,хроническими заболеваниями и гипотиреозом. !
Тот факт, что содержание соматомедина-С не меняется на протяжении дня, в отличие от уровня гормона роста, делает определение ИФР-1 весьма привлекательным. Впрочем, уровень этого гормона варьирует с возрастом (очень низкий до 6 лет), и это обусловливает упомянутую выше ограниченность применения в клинической практике.

Нормальное содержание соматомедина-С

11. Как лечится идиопатический дефицит гормона роста?

На протяжении последних 30 лет детей с классическим дефицитом гормона роста лечат весьма успешно. В настоящее время гормон роста получают с помощью технологии рекомбинантной ДНК, а не извлекают из человеческого гипофиза. Остаются невыясненными многие вопросы относительно дозировок, но в большинстве случаев детям назначают 6-7 инъекций в неделю при общей дозе примерно 0,30 мг/кг/не-делю. Инъекции делаются подкожно. Поскольку эффект гормона роста убывает после нескольких лет терапии, обычно на первом и втором году лечения наблюдают ускоренный рост (скорость > 10-12 см/год), а затем он снижается до нормы или в полтора раза превышает ее на протяжении последующих лет лечения. В течение всего периода лечения необходимо тщательно контролировать содержание тиреотропного и других гормонов гипофиза. Ежегодно повторяют рентгенологическое исследование костей, чтобы оценить происходящий процесс роста и предполагаемое время начала полового созревания.

12. Как прогнозируется окончательная длина тела детей, получающих лечение по поводу идиопатического дефицита гормона роста?

Лечение гормоном роста одновременно способствует вытяжению и пропорциональному созреванию костей. Хотя у большинства больных после начала лечения кривая роста приближается к нормальной, и рост взрослого намного выше, чем прогнозировалось до начала терапии, у многих пациентов конечные результаты все же не достигают генетически возможных величин. Ранее исследователи отмечали, что после лечения детей окончательная длина тела взрослого ниже вычисленной по полусумме роста родителей на 2 стандартных отклонения, в то время как без лечения рост взрослого отличается от генетически заложенного на 6 стандартных отклонений. Вероятно, упомянутые результаты лечения можно улучшить, используя более высокие дозы с более короткими интервалами. К тому же, если диагноз поставлен в раннем возрасте и сразу начато лечение, то прогноз в отношении окончательного роста намного лучше, чем при поздно начатой терапии. Чем в большей степени выражено созревание скелета на момент постановки диагноза, тем хуже окончательный итог лечения. Дети с идиопатическим дефицитом гормона роста лучше поддаются лечению.

13. Когда должно быть прекращено лечение гормоном роста?

У детей с идиопатическим дефицитом гормона роста прекращение терапии определяют по степени созревания костных структур, а не по возрасту больного или продолжительности лечения. Лечение зачастую прекращают, когда зрелость костей соответствует 15 (96% роста)-16 годам (98% роста) у мальчиков и 14 годам (98% роста) у девочек.

14. Какой синдром чаще всего лечат человеческим гормоном роста?

Синдром Тернера (45 ХО или мозаичные варианты) у девочек чаще бывает связан с низкорослостью, которая, по-видимому, не вызвана недостаточной продукцией эстрогенов. В настоящее время принято лечить больных девочек гормоном роста или комбинациями его с эстрогенами или оксандролоном.

15. Каков прогноз у девочек с синдромом Тернера, которые получают препараты гормона роста?

Применение гормона роста для лечения синдрома Тернера тщательно изучалось на протяжении более 6 лет. У девочек, получавших лечение в течение этого периода, предполагаемый рост взрослой был превышен на 14 см. В группе женщин, которые закончили курс лечения, среднее превышение длины тела над предполагаемой составляло 8,8 см. Становится ясным, что гормон роста увеличивает фактическую длину тела, повышая скорость роста, но не ускоряя созревание костей. Такой терапевтический подход может быть расширен дополнительным введением низких доз эстрадиола или оксандролона. Результатом лечения может быть не только улучшение показателей роста у взрослых, но и нормализация скорости роста в детстве.

16. Какие другие синдромы могут проявляться низкорослостью и требуют использования гормона роста?

Поскольку препарат человеческого гормона роста вполне доступен, то исследуется его Применение при- нескольких синдромах, связанных с низкорослостью. Основную массу таких больных составляют дети с синдромом Нунана, карликовостью Рассела-Сильвера, синдромом Прадера-Вилли и синдромом Дауна. К тому же аналогичное лечение получают сотни детей с почечной недостаточностью и после трансплантации.

17. Каков возможный риск применения препаратов гормона роста?

В процессе терапии гормоном роста описана непереносимость глюкозы или гипергликемия; но в действительности при введении стандартных доз (до 0,35 мг/кг/не-делю) никаких неблагоприятных эффектов не возникало. В 1982 г несколько больных, которых лечили полученным из гипофиза гормоном роста, умерли от болезни Якоба-Крейтцфельда - дегенеративного заболевания нервной системы, вызванного прионами, с длительным латентным периодом. Оказалось, что экстракт гипофиза был загрязнен превирусными частицами. В результате было прекращено использование гормона роста, полученного из гипофиза; с 1983 г в США применяют только гормон роста, полученный по технологии рекомбинации ДНК.
Не так давно был поднят вопрос о взаимосвязи между гормоном роста и лейкемией. Во всем мире примерно у 35 больных, получавших препарат гормона роста, развилась лейкемия. Ни один из пострадавших детей в Северной Америке не получал лечение по поводу идиопатического дефицита гормона роста. Напротив, риск, по-видимому, связан с наличием у детей предшествовавших заболеваний или предшествовавшей химио- и лучевой терапии. В целом риск лейкемии в Северной Америке (если основываться на небольшом числе наблюдений) возрос четырехкратно.
Наконец, примерно у 25 детей, получавших лечение гормоном роста, развилась псевдоопухоль мозга. Подавляющее большинство из них лечились по поводу низкорос-лости, связанной с тяжелыми заболеваниями почек или перенесенной трансплантацией.

18. Следует ли назначать гормон роста низкорослым детям без дефицита гормона роста?

В настоящее время этот вопрос является предметом ожесточенных споров среди педиатров-эндокринологов. Конечно, такие дети составляют большинство среди огромного числа низкорослых детей. Несколькими кратковременными наблюдениями за небольшими группами больных было доказано устойчивое увеличение скорости роста после применения гормона роста у детей, не имевших эндокринной патологии. При этом не отмечалось диспропорциональности в развитии костей. В этом случае реакция в виде ускорения роста была также наибольшей на первом году лечения и уменьшалась на втором году. Поскольку ни в одной работе не удалось проследить окончательную длину тела взрослого, то остается невыясненным вопрос: как влияет лечение гормоном роста на длину тела взрослого?
С одной стороны, некоторые дети с нормальным содержанием гормона роста могут расти с замедленной скоростью и не достигают длины тела взрослого, вычисленной исходя из антропометрических данных родителей. У таких детей возможна продукция биологически неактивных гормонов или неадекватная суточная продукция. В то же время нет очевидных доказательств, что гормон роста может увеличить рост взрослого, но вряд ли страдающие дети должны ожидать окончания результатов исследований, поскольку лечение может принести им существенную пользу.
С другой стороны, огромное число низкорослых детей растут с нормальной скоростью. Гормон роста увеличивает скорость роста у многих детей на непродолжительный срок, но нет сведений о влиянии лечения на длину тела взрослого. Дороговизна, потенциальный риск и сомнительность успеха делают это лечение проблематичным.

19. Как отличается процесс роста у детей с избытком глюкокортикоидов от такового у детей с экзогенным ожирением?

Избыток стероидов, как ятрогенный (чаще), так и эндогенный (реже), приводит к нарушению процесса линейного роста. Механизм основан на непосредственном нарушении метаболизма, в том числе повышении катаболизма белков для получения энергии, уменьшении липолиза и снижении синтеза коллагена. Глюкокортикоиды также оказывают угнетающее воздействие на продукцию гормона роста, повышая содержание соматостатина и подавляя интермиттирующее высвобождение гормона роста. Кроме того, они подавляют продукцию ИФР-1. Результатом всех этих процессов является тот факт, что большинство детей с избытком стероидов имеют небольшой рост. В типичных случаях у них увеличено отношение веса к длине тела, и развивается ожирение. 

20. Какие состояния сопровождаются ускоренным ростом в детском возрасте?

В отличие от взрослых больных с синдромом Кушинга, у детей ожирение обычно развивается пропорционально; кроме того, важным отличительным признаком такого заболевания является мышечная слабость.
В свою очередь, у детей с экзогенным ожирением зачастую происходит ускоренный линейный рост, так что они выглядят не только полными, но и достаточно высокими для своего возраста.

В отличие от большого числа заболеваний, при которых рост замедляется или подавляется, существует сравнительно немного состояний, которые приводят к ускоренному росту. Чаще всего, если не считать генетически высоких людей, такими состояниями являются случаи конституционального ускоренного роста. Как и следует ожидать, у таких детей ускоряется созревание костей, ускоряется рост и рано наступает пубертатный период.

1. Генетически обусловленные.
   
2. Конституционально ускоренный рост.
   
3. Синдром Клайнфелтера (47 XXY) - высокий рост, маленькие яички, позднее половое созревание.
   
4. Патология соединительной ткани:
   синдром Марфана - высокий рост, арахнодактилия, излишняя подвижность в суставах, эктопия хрусталика Стиклера. 
   
5. Избыток гормона роста (гипофизарный гигантизм).
   
6. Синдром Сото (церебральный гигантизм) - макроцефалия, прогрессирующий гигантизм, расширение желудочков сердца, задержка умственного развития, ускорение созревания костей.
   
7. Гипертиреоз.
   
8. Избыток андрогенов:
   раннее половое созревание; врожденная гиперплазия надпочечников; опухоль, продуцирующая андрогены.
   
9. Избыток эстрогенов:
   раннее половое созревание; врожденная гиперплазия надпочечников; опухоль, продуцирующая эстрогены.
   
10. Ожирение.
    
11. Синдром Беквита-Видеманна - макроглоссия, пупочная грыжа, гипогликемия, макросомия у новорожденных.
    
12. Гомоцистинурия - арахнодактилия, задержка умственного развития, гомоцис-тин в моче.

21. Как поступают с подростками, леченными гормоном роста, вступившими в пубертат слишком рано?

У некоторых детей, особенно имевших в анамнезе облучение головы, развивается недостаточность гормона роста и преждевременное половое развитие. Временной период у девочек между телархе и менархе укорочен. К сожалению, у облученных детей за преждевременным развитием может следовать дефицит гонадотропинов. Фактически, преждевременное развитие, стимулируя ускоренный рост, может маскировать дефицит гормона роста. В последнее время такие дети стали получать комбинированную терапию гормоном роста и аналогом гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для подавления пубертата и закрытия эпифизов до того, как ребенок достигнет определенного роста. Такая терапия позволяет достигать нормального роста ко взрослому возрасту.