Современное лечение больных раком щитовидной железы (РЩЖ) заключается в хирургическом удалении выявленных опухолей на шее и передневерхнем средостении, применении радиойодтерапии при обнаружении отдаленных метастазов и дистанционной гамматерапии при карциноме высокой степени злокачественности.
2. Определение показаний к оперативному лечению
Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным методом обследования пациентов с узлами щитовидной железы. Оперативное лечение рекомендуется всем пациентам с узлами злокачественного строения, а также при подозрении на злокачественность ( при заключении "Фолликулярная опухоль"). Показания к операции:- в биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки;
- в увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака;
- на ультразвуковых томограммах определяются:
солитарный узел или множественные гипоэхогенные узлы, имеющие неровные контуры, кальцификаты;
солидные диффузные образования с неровными очертаниями;
экстратиреоидная инвазия карциномы;
- пальпаторно в щитовидной железе и (или) в регионарных лимфатических узлах определяется опухоль плотной консистенции.
Пациентам с доброкачественными узлами операция показана только в случае:- наличия симптомов сдавления узлом органов шеи (нарушение дыхания и глотания)- наличия тиреотоксикоза (повышенного уровня гормонов щитовидной железы в крови, вызванного избыточной функцией узла)- наличия косметического дефекта на шее, мешающего пациенту жить.
3. Обследование в клинике
Диагноз РЩЖ и его распространение в организме устанавливаются в дооперационном периоде, во время операции, после хирургического лечения и сцинтиграфии.
Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни, данных сонографии (УЗИ) и тонкоигольной аспирационной биопсии.
Для определения распространенности РЩЖ необходимы:
- рентгенография легких;
- аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла на шее;
- рентгенография трахеи (в двух проекциях), пищевода и костей (при нарушении функции органов);
- УЗИ печени, почек, надпочечников (при медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке).
Интраоперационная диагностика включает:
- прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием;
- цитологическое исследование отпечатков с опухоли;
- срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
Окончательный диагноз и распространение рака определяют гистологическое исследование и сцинтиграфия.
Распространение рака должно определяться по международной системе TNM и pTNM.
Операция должна проводиться под эндотрахеальным наркозом.
4. Объем операции
Критериями для определения объема операции являются распространенность и морфологическая форма карциномы, возраст больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространенностью опухоли Т2-4NO-1МО-1 и Т1N1МО должна производиться экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия, а при солитарной микрокарциноме (Т1aNOMO) допустима гемитиреоидэктомия.
Двусторонняя шейная диссекция должна выполняться у всех больных раком щитовидной железы вне зависимости от размеров первичного очага и гистологической структуры карциномы.
При клинически определяемых регионарных метастазах должна быть произведена широкая фасциально-футлярная шейная диссекция, с включением в блок удаляемых тканей клетчатки лимфатических узлов: претрахеальных, паратрахеальных, переднего средостения, предгортанных, надключичных, акцессорных, югулярных (верхних, средних, нижних). В случаях прорастания опухоли во внутреннюю яремную вену показана операция Крайла.
При отсутствии визуальных и пальпаторных признаков регионарных метастазов удалению en block подлежит клетчатка и лимфоузлы следующих зон: претрахеальные, паратрахеальные, переднего средостения, югулярные (нижние и средние).
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
5. Методика операции
Все оперативное лечение проводится под непосредственным визуальным контролем за состоянием возвратного нерва. Нерв выделяется, и вся операция проходит в режиме "нерв - здесь, а я работаю здесь; я все вижу, значит нерв в безопасности".
Оперирующий хирург обязан:
- произвести маркировку удаленных опухолей, обозначить их количество, размеры, топографию;
- направить на цитологическое исследование отпечатки с опухоли и с поверхности тканей, оставленных в зоне произведенной операции, для последующей оценки радикальности хирургического лечения;
- отметить в протоколе послеоперационный диагноз, TNM и радикальность операции.
6. Послеоперационное лечение
Операция при папиллярном и фолликулярном раке дополняется терапией радиоактивным йодом с последующим сканированием всего тела (на 3-4-й день после терапии). Дистанционная лучевая терапия проводится крайне редко, только в случаях выявления агрессивных опухолей, при невозможности радикальной операции.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных РЩЖ после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Основание для применения - ТТГ является стимулятором пролиферации тиреоцитов. Клетки дифференцированных карцином ЩЖ, как и нормальные тиреоциты, содержат рецепторы и сохраняют чувствительность к действию ТТГ. Подавление секреции ТТГ супрессивной дозой тироксина препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином. Это уменьшает риск развития рецидива в тиреоидной ткани и метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах.
Показания к СТТ - применение СТТ показано при папиллярном и фолликулярном РЩЖ независимо от объема произведенной операции у детей, подростков и взрослых до 65 лет.
Доза тироксина - для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах:
2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.
Контроль за поддержанием необходимого уровня ТТГ.
Нормальным уровнем ТТГ в крови считается 0,5-5,0 мЕД/л.
При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3 мЕД/л (умеренная СТТ).
Исследование уровня ТТГ должно осуществляться в первый год после операции каждые 3 месяца, в последующие - 2 раза в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки. Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, сонографии шеи, рентгенографии легких.
Побочные влияния СТТ - СТТ не является совсем безопасным методом лечения. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.
Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка, снижение систолического выброса левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ - устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рТ4NO-1МО-1 СТТ должна проводиться пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рТ1-4NO-1МО-1 необходимо пожизненное применение СТТ.
Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:
- при интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рТ2-3NO-1МО) после радикальной операции и радиойоддиагностики в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
- при микрокарциноме (рТ1aN1аМО) папиллярного и высокодифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Применяется у больных РЩЖ в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Показания к применению:
- у лиц старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболевания сердца);
- при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина;
- в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет;
- во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.
Доза тироксина. При ЗГТ уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0 мЕД/л.
Рекомендуемая доза:
1,6 мкг на кг веса у взрослых,
2 мкг на кг веса у детей.
Начальные дозы тироксина у взрослых:
у женщин - 75-100 мкг в день,
у мужчин - 150 мкг в день.
Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.
Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы проводится пожизненно.
7. Наблюдение пациента в послеоперационном периоде
При папиллярном и фолликулярном раке основное значение придается определению уровня тиреоглобулина крови и антител к тиреоглобулину. Сканирование всего тела проводится лишь в затруднительных случаях (например, при высоком титре антител к тиреоглобулину в крови).
Определение уровня тиреоглобулина крови и сканирование всего тела могут быть эффективно использованы только у пацинтов, перенесших тиреоидэктомию (полное удаление щитовидной железы).
У пациентов с медуллярной карциномой проводится определение уровня кальцитонина крови после операции.
