Вторник, 24.10.2017, 04:08
Эндокринология X-Files
Главная | Каталог статей
Меню сайта
Полезные ссылки
1."Helicobacter pylori"
2."Травматология и Ортопедия"
3."Магнитно-резонансная томография"
4."Объяснение медицинских проблем и вопросов"
5."Поиск лекарств в аптеках Украины"
6."Поиск лекарств в аптеках Белоруссии"
Поделиться ссылкой
Наши партнёры
MedLinks - Вся медицина в Интернет  Медицина 2000 - медицина для всех
Статистика сайта
Яндекс.Метрика
IP
Узнай свой IP адрес
Главная » Статьи » Рак щитовидной железы

СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

   Всем пациентам с опухолями щитовидной железы рано или поздно приходится решать важнейший вопрос - где лечиться? Часто от выбора клиники и лечащего врача напрямую зависят результаты лечения, а значит - и дальнейшая жизнь пациента. Именно поэтому к вопросу выбора места лечения следует подходить с особой внимательностью - ведь при правильном выборе лечебного учреждения дальнейшие действия будут происходить "сами собой", по назначению и под контролем опытного врача.

   Однако, к большому сожалению, в значительном числе лечебных учреждений используются устаревшие, неэффективные, а порой - просто вредные для здоровья пациента тактические подходы.

   Поэтому важно, чтобы ВЫ - потенциальный пациент были подробно осведомлены о том, как на современном этапе развития медицинской науки следует лечить опухоли щитовидной железы. Ориентируясь на эти положения, вы сможете сопоставить приведенные здесь данные с той информацией, которую получите от своего лечащего врача. При явных расхождениях в предлагаемой Вам тактике лечения с приведенными здесь положениями, следует серьезно задуматься о целесообразности лечения у врача, проводящего консультацию. 

Основные положения хирургии щитовидной железы и шеи:


1.Клиника хирургии

   Операции на щитовидной железе проводятся только в специализированной клинике эндокринной хирургии. Интересы оперирующего хирурга сконцентрированы на хирургии щитовидной железы, хирург проводит не менее 100 операций на этом органе в год.

  Современное лечение больных раком щитовидной железы (РЩЖ) заключается в хирургическом удалении выявленных опухолей на шее и передневерхнем средостении, применении радиойодтерапии при обнаружении отдаленных метастазов и дистанционной гамматерапии при карциноме высокой степени злокачественности.

2. Определение показаний к оперативному лечению

   Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным методом обследования пациентов с узлами щитовидной железы. Оперативное лечение рекомендуется всем пациентам с узлами злокачественного строения, а также при подозрении на злокачественность ( при заключении "Фолликулярная опухоль"). Показания к операции:

- в биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки;                                                                                     

- в увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака;

- на ультразвуковых томограммах определяются:

  солитарный узел или множественные гипоэхогенные узлы, имеющие неровные контуры, кальцификаты;

  солидные диффузные образования с неровными очертаниями;

  экстратиреоидная инвазия карциномы;

- пальпаторно в щитовидной железе и (или) в регионарных лимфатических узлах определяется опухоль плотной консистенции.

Пациентам с доброкачественными узлами операция показана только в случае:
- наличия симптомов сдавления узлом органов шеи (нарушение дыхания и глотания)
- наличия тиреотоксикоза (повышенного уровня гормонов щитовидной железы в крови, вызванного избыточной функцией узла)
- наличия косметического дефекта на шее, мешающего пациенту жить.

3. Обследование в клинике

   Диагноз РЩЖ и его распространение в организме устанавливаются в дооперационном периоде, во время операции, после хирургического лечения и сцинтиграфии.

Дооперационный диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни, данных сонографии (УЗИ) и тонкоигольной аспирационной биопсии.

Для определения распространенности РЩЖ необходимы:

- рентгенография легких;

- аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла на шее;

- рентгенография трахеи (в двух проекциях), пищевода и костей (при нарушении функции органов);

- УЗИ печени, почек, надпочечников (при медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке).

Интраоперационная диагностика включает:

- прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим исследованием;

- цитологическое исследование отпечатков с опухоли;

- срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Окончательный диагноз и распространение рака определяют гистологическое исследование и сцинтиграфия.

Распространение рака должно определяться по международной системе TNM и pTNM.

Операция должна проводиться под эндотрахеальным наркозом.


4. Объем операции

   Критериями для определения объема операции являются распространенность и морфологическая форма карциномы, возраст больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространенностью опухоли Т2-4NO-1МО-1 и Т1N1МО должна производиться экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия, а при солитарной микрокарциноме (Т1aNOMO) допустима гемитиреоидэктомия.

Двусторонняя шейная диссекция должна выполняться у всех больных раком щитовидной железы вне зависимости от размеров первичного очага и гистологической структуры карциномы.

При клинически определяемых регионарных метастазах должна быть произведена широкая фасциально-футлярная шейная диссекция, с включением в блок удаляемых тканей клетчатки лимфатических узлов: претрахеальных, паратрахеальных, переднего средостения, предгортанных, надключичных, акцессорных, югулярных (верхних, средних, нижних). В случаях прорастания опухоли во внутреннюю яремную вену показана операция Крайла.

При отсутствии визуальных и пальпаторных признаков регионарных метастазов удалению en block подлежит клетчатка и лимфоузлы следующих зон: претрахеальные, паратрахеальные, переднего средостения, югулярные (нижние и средние).

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.


5. Методика операции

   Все оперативное лечение проводится под непосредственным визуальным контролем за состоянием возвратного нерва. Нерв выделяется, и вся операция проходит в режиме "нерв - здесь, а я работаю здесь; я все вижу, значит нерв в безопасности".

Оперирующий хирург обязан:

- произвести маркировку удаленных опухолей, обозначить их количество, размеры, топографию;

- направить на цитологическое исследование отпечатки с опухоли и с поверхности тканей, оставленных в зоне произведенной операции, для последующей оценки радикальности хирургического лечения;

- отметить в протоколе послеоперационный диагноз, TNM и радикальность операции.


6. Послеоперационное лечение

   Операция при папиллярном и фолликулярном раке дополняется терапией радиоактивным йодом с последующим сканированием всего тела (на 3-4-й день после терапии). Дистанционная лучевая терапия проводится крайне редко, только в случаях выявления агрессивных опухолей, при невозможности радикальной операции.

   Супрессивная терапия тироксином (СТТ)применяется как компонент комплексного лечения больных РЩЖ после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

Основание для применения - ТТГ является стимулятором пролиферации тиреоцитов. Клетки дифференцированных карцином ЩЖ, как и нормальные тиреоциты, содержат рецепторы и сохраняют чувствительность к действию ТТГ. Подавление секреции ТТГ супрессивной дозой тироксина препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином. Это уменьшает риск развития рецидива в тиреоидной ткани и метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Показания к СТТ - применение СТТ показано при папиллярном и фолликулярном РЩЖ независимо от объема произведенной операции у детей, подростков и взрослых до 65 лет.

Доза тироксина - для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах:

2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;

2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Контроль за поддержанием необходимого уровня ТТГ.

Нормальным уровнем ТТГ в крови считается 0,5-5,0 мЕД/л.

При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1-0,3 мЕД/л (умеренная СТТ).

Исследование уровня ТТГ должно осуществляться в первый год после операции каждые 3 месяца, в последующие - 2 раза в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки. Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, сонографии шеи, рентгенографии легких.

Побочные влияния СТТ - СТТ не является совсем безопасным методом лечения. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.

Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка, снижение систолического выброса левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Продолжительность СТТ - устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рТ4NO-1МО-1 СТТ должна проводиться пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рТ1-4NO-1МО-1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

- при интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рТ2-3NO-1МО) после радикальной операции и радиойоддиагностики в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

- при микрокарциноме (рТ1aN1аМО) папиллярного и высокодифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

   Заместительная гормональная терапия (ЗГТ).                                                                                                                                     Применяется у больных РЩЖ в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Показания к применению:

- у лиц старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболевания сердца);

- при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина;

- в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет;

- во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Доза тироксина. При ЗГТ уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0 мЕД/л.

Рекомендуемая доза:

1,6 мкг на кг веса у взрослых,

2 мкг на кг веса у детей.

Начальные дозы тироксина у взрослых:

у женщин - 75-100 мкг в день,

у мужчин - 150 мкг в день.

Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.

Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы проводится пожизненно.


7. Наблюдение пациента в послеоперационном периоде

   При папиллярном и фолликулярном раке основное значение придается определению уровня тиреоглобулина крови и антител к тиреоглобулину. Сканирование всего тела проводится лишь в затруднительных случаях (например, при высоком титре антител к тиреоглобулину в крови). 
Определение уровня тиреоглобулина крови и сканирование всего тела могут быть эффективно использованы только у пацинтов, перенесших тиреоидэктомию (полное удаление щитовидной железы). 
У пациентов с медуллярной карциномой проводится определение уровня кальцитонина крови после операции.

8. Рак щитовидной железы и беременность

   В подавляющем большинстве случаев при выявлении рака щитовидной железы во время беременности операция может быть отложена до послеродового периода. Если рак выявлен рано, операция может быть проведена безопасно во 2-м триместре беременности. Прерывание беременности не показано.
Категория: Рак щитовидной железы | Добавил: VIP (07.03.2013)
Просмотров: 4010 | Теги: памятка пациента, лечение опухоли щитовидной железы | Рейтинг: 5.0/1
Отзывы о сайте
200
Лекарства

Поиск описаний лекарств


Поиск лекарств
Поиск лекарств в аптеках Москвы
Памятка
Браузерные игры